歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷處理指南

1、,公明社區(qū)健康服務(wù)管理中心 李惠霞,0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷處理指南解讀,本指南背景,計(jì)劃目標(biāo)人群：0-5歲兒童急性不明的急性發(fā)熱（肛門(mén)測(cè)溫≥38℃，發(fā)熱時(shí)間≤1周。計(jì)劃應(yīng)用人群：兒科醫(yī)生、急診科醫(yī)生和護(hù)理人員制定單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)、兒科學(xué)分會(huì)，有《中國(guó)循證兒科雜志》編輯部組織實(shí)施,,1、掌握發(fā)熱的定義與體溫測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)2、掌握臨床發(fā)熱的評(píng)估3、掌握發(fā)熱的處理,,教 學(xué) 目 標(biāo),第一節(jié)發(fā)熱的定義與體溫測(cè)量,發(fā)

2、熱的定義,正常體溫在1天中有波動(dòng)，并隨不同年齡和不同體溫測(cè)量方法而有所不同。有幾種不同發(fā)熱定義，本指南采用的發(fā)熱定義是指體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限。目前大多數(shù)采用直腸溫度≥38℃；腋溫與肛溫至少相差0.5 ℃，耳溫與肛溫相差0.74-1.34 ℃，前額化學(xué)測(cè)溫與肛溫相差1.2 ℃。,體溫測(cè)量,,體溫測(cè)量,體溫測(cè)量部位：口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測(cè)量?jī)x器：玻璃水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、紅外線電子耳道體溫計(jì)、紅外線測(cè)溫儀

3、和化學(xué)標(biāo)點(diǎn)。玻璃水銀體溫計(jì)為傳統(tǒng)的工具，但因其易斷裂并發(fā)水銀泄漏，不主張應(yīng)用于嬰幼兒；電子體溫計(jì)測(cè)量準(zhǔn)確和快速優(yōu)點(diǎn)。,體溫測(cè)量,專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為0-5歲兒童不推薦使用口腔或直腸測(cè)溫。體溫測(cè)量建議：新生兒測(cè)體溫應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)測(cè)體溫；1月-5歲兒童可采用腋下電子測(cè)溫計(jì)或紅外線測(cè)溫儀測(cè)溫。,第二節(jié) 臨床發(fā)熱的評(píng)估,一、臨床發(fā)熱的早期評(píng)估,發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴(yán)重疾病或自限性疾病，臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重

4、疾病的危險(xiǎn)性。＜6月的嬰兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的癥狀主要包括：嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難（食量比平時(shí)減少＞50%）、尿量減少（ ＜ 4片尿布）和膽汁性嘔吐。提示嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病相關(guān)癥狀體征：嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率＞ 60次/分、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴、濕羅音、腫塊＞ 2cm、面色蒼白、一般情況差或前囟飽滿。,,兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)及診斷建議,二、常見(jiàn)生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)嚴(yán)重疾病中的作用,心率：心率是反映基本生命狀況的重要指標(biāo)，常用于嚴(yán)

5、重疾病評(píng)估，特備是在膿毒癥休克循環(huán)功能障礙是，但心率受多種因素（年齡、活動(dòng)、焦慮、疼痛、體溫）影響。文獻(xiàn)檢索中未發(fā)現(xiàn)＜5歲正常兒童心率的正常值，但發(fā)現(xiàn)體溫升高1℃，心率增加9.6次/分。,二、常見(jiàn)生理學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)嚴(yán)重疾病中的作用,毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT):CRT延長(zhǎng)≥3秒與脫水、液體補(bǔ)充有關(guān)。血壓：普遍認(rèn)為低血壓為嚴(yán)重疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。,三、發(fā)熱程度、持續(xù)時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度,發(fā)熱程度：不能以發(fā)熱程度預(yù)測(cè)發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度，但當(dāng)3

6、-6月嬰兒體溫≥39℃時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染危險(xiǎn)性增加，而對(duì)于﹤3個(gè)月的嬰兒體溫≥38 ℃ 即作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。,三、發(fā)熱程度、持續(xù)時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間：發(fā)熱﹥48h發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性增加，文獻(xiàn)提示有嚴(yán)重細(xì)菌感染組的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非嚴(yán)重細(xì)菌感染組；而與發(fā)熱＜24h組相比， ﹥48h 組嚴(yán)重細(xì)菌感言的危險(xiǎn)性沒(méi)有增加；發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)體溫≥39 ℃時(shí)間亦較短 。,與兒童發(fā)熱相關(guān)的常見(jiàn)嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素評(píng)估,＜3個(gè)月

7、發(fā)熱嬰兒的常規(guī)臨床評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查,這種情況一律轉(zhuǎn)診,＞3個(gè)月發(fā)熱嬰兒的常規(guī)臨床評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查,1、外周血WBC：WBC臨界閾值為＜5*109/L或＞15-17.1*109/L.2、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC):ANC在區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值，其臨界閾值分別為9.6*109/L-10.6*109/L.3、CRP、PCT、腰椎穿刺4、胸片：＜2歲發(fā)熱但不伴有呼吸道癥狀或體征的患兒，沒(méi)有胸片檢查指征； ＜3個(gè)月發(fā)熱患兒，即使

8、無(wú)呼吸道癥狀或體征，亦有行胸片檢查指征。,建 議,1、醫(yī)務(wù)人員需測(cè)量并記錄體溫、心率、呼吸和CRT，作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評(píng)估指標(biāo)。2、發(fā)熱兒童心率的增快可能提示嚴(yán)重疾病，特別是膿毒血癥休克。3、CRT≥3秒，可能提示嚴(yán)重疾病。 發(fā)熱兒童出現(xiàn)心率增快或CRT ≥3秒，需監(jiān)測(cè)血壓。,建 議,4、發(fā)熱程度作為因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)＜3個(gè)月的嬰兒體溫≥38℃或3-6個(gè)月的嬰兒體溫≥ 39℃即作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的

9、危險(xiǎn)因素之一。5、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素。,建 議,6、、出現(xiàn)橙色警戒：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時(shí)考慮性腰椎穿刺、胸片、水電解質(zhì)和學(xué)期分析。7、出現(xiàn)黃色預(yù)警：尿液檢查、查血（血常規(guī)、CRP和血培養(yǎng)）、腰椎穿刺（特別是＜1歲）和胸片（體溫＞39℃、WBC ＞20*109/L）8、綠色狀態(tài)：血尿常規(guī)、評(píng)估臨床癥狀或體征。,第三節(jié) 發(fā)熱的處理,一、兒童常用的退熱方法,1、常用退熱劑：包括重要、西藥。

10、中藥復(fù)雜，沒(méi)有相關(guān)詢證醫(yī)學(xué)資料；西藥的退熱劑有：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。2、物理降溫：包括直接和間接降溫法，直接降溫有冰水灌腸、乙醇擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等；間接降溫有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，故不推薦使用。,二、兒童退熱劑應(yīng)用的體溫標(biāo)準(zhǔn),退熱的目的是減輕兒童發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)熱的緊張或恐懼

11、情緒；由于兒童對(duì)發(fā)熱的耐受程度存在個(gè)體差異，因此專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)為：當(dāng)兒童體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。,三、3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量,對(duì)乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次＜600mg),口服，間隔時(shí)間≥4h,每天最多4次，用藥不超過(guò)3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次,四、關(guān)于退熱處理的常見(jiàn)臨床問(wèn)題,1、兒童高熱時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有

12、無(wú)差異？ 多中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng)，降溫維持時(shí)間長(zhǎng)。2、對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬不良反應(yīng)及主要影響因素：兒童對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反應(yīng)主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐，不良反應(yīng)輕微；不良反映與年齡無(wú)關(guān)；對(duì)乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映無(wú)量效關(guān)系。,四、關(guān)于退熱處理的常見(jiàn)臨床問(wèn)題,3、高熱不退時(shí)，是否可以聯(lián)合應(yīng)用退熱劑？方法一：對(duì)于嚴(yán)重高熱的患兒應(yīng)用布洛芬10

13、mg/kg，4h后用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg,與單用布洛芬退熱效果強(qiáng) 方法二：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬每4小時(shí)一次，交替使用退熱效果比單組藥好。,四、關(guān)于退熱處理的常見(jiàn)臨床問(wèn)題,4、安乃近的退熱效果如何？有何不良反應(yīng)？安乃近可引起外周中性粒細(xì)胞減少和過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在美國(guó)不使用安乃近作為退熱劑應(yīng)用于兒童。5、如何評(píng)價(jià)阿司匹林在兒童發(fā)熱中的應(yīng)用？ 阿司匹林退熱效果與其他退熱劑相當(dāng)，但不良反應(yīng)較大，可增加胃潰瘍和胃出血

14、的危險(xiǎn)，同時(shí)還可影響血小板功能。不推薦使用阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。,四、關(guān)于退熱處理的常見(jiàn)臨床問(wèn)題,6、發(fā)熱時(shí)單純采用物理降溫是否有效？單純物理降溫的療效較使用對(duì)乙酰氨基酚差。7、物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用，退熱效果是否更好？ 物理降溫與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用對(duì)乙酰氨基酚。8、物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱此熬過(guò)更好？冰水灌腸快于溫水擦身，但不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身，乙醇擦身1h的退熱例數(shù)多于

15、溫水擦身，但2h后無(wú)差異，但乙醇擦身不良反應(yīng)明顯高于溫水擦身組。,四、關(guān)于退熱處理的常見(jiàn)臨床問(wèn)題,9、糖皮質(zhì)激素是否可作為退熱劑在臨床上短期應(yīng)用？糖皮質(zhì)激素用于退熱的治療臨床上時(shí)有發(fā)生，但應(yīng)用多種檢索方式查找中英文文獻(xiàn)，均未找到相關(guān)的RCT研究及其他類(lèi)型的研究證據(jù)。多數(shù)人的意見(jiàn)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑應(yīng)用于兒童。,1、不推薦使用冰水灌腸退熱，除非超高熱2、＜3個(gè)月嬰兒建議采用物理降溫方法退熱。我們社康建議轉(zhuǎn)診。3、3個(gè)月以上的

16、兒童體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑。4、 3個(gè)月以上的兒童常用退熱劑劑量為：對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg),口服，間隔時(shí)間≥4h,每天最多4次，用藥不超過(guò)3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小時(shí)1次，每天最多4次,建 議,4、對(duì)嚴(yán)重持續(xù)高熱建議采用退熱劑交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg，每4小時(shí)交替使用，療程不超