門靜脈高壓及門靜脈海綿樣變經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術的相關研究.pdf

1、背景與目的：
　　門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥之一，其主要原因為肝硬化門靜脈各屬支血流阻力增加及血流量增多。在肝硬化引起的門靜脈高壓的病因中，中西方病因不同，歐美國家以酒精性肝硬化為主，我國以肝炎肝硬化為主，尤其是乙肝肝硬化多見。據(jù)統(tǒng)計我國慢性乙肝患者約2000萬，其中25-40％最終死于肝硬化門靜脈高壓相關并發(fā)癥或肝癌[1,2]。門靜脈高壓若得不到合適治療，將引起嚴重的并發(fā)癥，如食管下段胃底靜脈破裂大出血、頑固性腹水、

2、繼發(fā)門靜脈血栓及門靜脈海綿樣變、原發(fā)性肝癌等，嚴重影響肝硬化患者的生命及生活質(zhì)量，大大增加國家的醫(yī)療負擔。如何降低門靜脈高壓相關并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床棘手問題。
　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是指在X線引導下經(jīng)頸靜脈穿刺利用多種介入技術在肝靜脈和門靜脈之間建立分流道的微創(chuàng)手術，同外科分流手術一樣可以迅速有效降低門靜脈壓力，減少門靜脈

3、高壓導致的各種并發(fā)癥[3,4]。目前TIPS主要用于肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張消化道出血的治療，即刻止血率90-100％[5,6]，而TIPS也有其缺點，術后較易出現(xiàn)肝功能受損、肝性腦病、分流道功能障礙。
　　自覆膜支架應用于臨床后，分流道功能障礙的發(fā)生率明顯降低，美國肝臟病學會、歐洲肝病學會、中華醫(yī)學會肝病學會等已明確提出在TIPS應常規(guī)置入覆膜支架。歐美國家目前TIPS的標準術式術中使用Viatorr支架（美國戈爾公司）

4、。TIPS專用Viatorr支架國內(nèi)上市晚，于2015年10月才被批準應用于中國市場。在Viatorr支架國內(nèi)未上市前，多使用Fluency覆膜支架加金屬裸支架組合（以下稱為模擬Viatorr支架），目前國內(nèi)Viatorr支架的臨床數(shù)據(jù)暫空白。TIPS術后肝性腦病總的發(fā)生率為14.1％-47.1％[7]，隨著介入技術的改進及臨床對肝性腦病預防認識的提高，肝性腦病總體發(fā)生率有下降趨勢[8,9]。如何預防和減少肝性腦病的發(fā)生，一直是研究的難

5、點和熱點。
　　門靜脈海綿樣變性是指各種原因引起門靜脈主干和/或分支部分或完全阻塞后，血液回流受阻，門靜脈壓力增高，機體為降低門靜脈壓力，逐漸在門靜脈周圍建立大量側(cè)枝循環(huán)而引起的一種疾病，這些側(cè)枝血管形如海綿樣血管瘤樣改變而獲得此名[10,11]。門靜脈海綿樣變性多數(shù)因為門靜脈血栓未及時處理，血栓機化管腔逐漸變硬呈條索狀改變，在第一肝門處逐漸形成大量的側(cè)支從而緩解門靜脈屬支遠端血液梗阻，海綿樣側(cè)枝終究不同于原始門靜脈主干的血流量和

6、流速，門靜脈海綿樣變?nèi)舨患皶r治療，將導致門靜脈屬支高壓，多數(shù)會引起門靜脈高壓性靜脈曲張破裂出血，嚴重威脅患者生命[12,13]。現(xiàn)今內(nèi)科藥物治療門靜脈海綿樣的療效仍較差，因無合適的吻合血管，不論是外科轉(zhuǎn)流還是肝移植，手術難度大。Meso-Rex轉(zhuǎn)流手術是近年得到廣泛認可的治療門靜脈海綿變的治愈性術式，難點在于將門靜脈左支從Rex隱窩中解剖出來以備吻合用。該術式對術者手術技巧和血管吻合技術要求較高，因多數(shù)患者吻合血管條件限制，僅有部分門靜

7、脈海綿樣變患者適合該術式，使得該術式應用受限[14,15]。
　　早期門靜脈海綿樣一直是TIPS的禁忌癥，隨著影像醫(yī)學的發(fā)展、TIPS技術的改進，國內(nèi)外學者開始嘗試TIPS治療門靜脈海綿樣變，取得一定療效，但是均為小樣本報道[16-20]。中遠期療效需要更多的臨床數(shù)據(jù)去證實。
　　因此，有必要對肝硬化門靜脈高壓相關并發(fā)癥的TIPS治療進行全面、深入、細致的研究，探討TIPS治療門靜脈海綿樣變的療效及相關危險因素分析，為以后臨

8、床治療提供理論基礎。
　　第一部分 肝硬化門靜脈高壓行TIPS的系列研究
　　1.門靜脈不同屬支血氨測定及Dyna-CT門靜脈灌注均勻度分析
　　目的:檢測和分析門靜脈屬支間存在的血氨差距，利用Dyna-CT門靜脈直接灌注顯像，觀察肝左、右葉門靜脈血流動力學變化。材料和方法:前瞻性連續(xù)對30例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術中直接抽取下腔靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左支及右支血液做快速血氨檢測。TIPS術中分別插管

9、腸系膜上靜脈、脾靜脈直接Dyna-CT門靜脈灌注成像，在Syngo Workplace后處理平臺重建門靜脈系統(tǒng)，觀察門靜脈左、右支的局部灌注量以及對比劑到達的峰值。結(jié)果:下腔靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左支及右支的血氨濃度依次是49.5±12.1 mol/L、155.7±49.2 mol/L、53.8±19.4 mol/L、84.2±33.6 mol/L及108.2±36.6 mol/L。經(jīng)腸系膜上靜脈插管門靜脈灌注掃描時，門靜脈

10、右、左支的局部血容量及對比劑達峰時間依次為:9.04±2.18 ml/100g vs5.89±1.53ml/100g，3.04±0.87 S vs5.22±0.79 S。經(jīng)脾靜脈插管門靜脈灌注掃描時，門靜脈右、左支的局部血容量及對比劑達峰時間依次為:4.07±1.39 ml/100g vs8.76±2.30 ml/100g，5.81±0.66 S vs3.39±0.73 S。結(jié)論:門靜脈屬支間的血氨存在差異，門靜脈左、右支的在血流動力學

11、上存在差異。
　　2.觀察門靜脈左支TIPS和右支TIP兩種術式的療效
　　目的:評價門靜脈左支TIPS和右支TIPS兩種術式的臨床療效。材料和方法:回顧性收集67例門靜脈左支TIPS和31例門靜脈右支TIPS，對比兩組術后門靜脈壓力下降梯度、生存率、再出血率、分流道失功率及肝性腦病發(fā)生率。結(jié)果:門靜脈左支TIPS組分流道失功率11.9％，右支TIPS組分流道失功率29.0％，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P=0.048）;左支TI

12、PS組肝性腦病發(fā)生率20.9％，右支TIPS組41.9％，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P=0.029);左支TIPS組術后門靜脈壓力下降梯度、生存率、再出血率為21.4±6.0cmH2O、85.1％、13.4％，右支TIPS組依次為18.9±7.4cmH2O、83.9％、12.9％，兩組比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。結(jié)論:門靜脈左支TIPS和右支TIPS的術后生存率、再出血率、門靜脈壓力下降梯度無差異，門靜脈右支TIPS術后一年分流道失

13、功能率和術后肝性腦病發(fā)生率較門靜脈左支TIPS高。
　　3.對比分析Viatorr支架和模擬Viatorr支架在TIPS中的臨床應用療效
　　目的:評價Viatorr支架和模擬Vitorr支架在TIPS的療效。材料和方法:回顧性收集35例Vitorr支架和49例模擬Viatorr支架，研究的終點是對比兩組支架即刻的門靜脈壓力下降梯度和隨訪6月、1年的主要不良事件（支架一年通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率）。結(jié)果:Vi

14、atorr支架組和模擬Viatorr支架組術后6月一期通暢率分別為91.43％(32/35)、91.83％(45/49);術后1年一期通暢率為分別為85.71％(30/35)、83.67％(41/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.943），修正后的二期通暢率均為100％;兩組肝性腦病1年總發(fā)生率分別為28.57％(10/35)、26.53％(13/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.913）;兩組1年生存率85.71％(3

15、0/35)、83.67％(42/49)，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.894）;兩組1年再出血率分別為11.43％(4/35)，14.29％(7/49)，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.903）;兩組門靜脈壓力梯度變化分別為25.6±4.9cmH2O、24.4±4.1cmH2O，兩組差異無統(tǒng)計學意義(=0.874)。結(jié)論:Viatorr支架組和模擬Viatorr組在支架一年通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率、門靜脈壓力梯度變化均無差異。

16、r>　　第二部分 門靜脈海綿樣變經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術的臨床療效
　　目的:分析TIPS治療門靜脈血栓并門靜脈海綿樣的臨床療效。材料和方法:回顧性收集2012年5月-2017年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院（含河醫(yī)院區(qū)和鄭東院區(qū)）介入手術室治療的23例門靜脈血栓并門靜脈海綿樣變患者資料。記錄患者的術后門靜脈遠端壓力下降梯度、分流道通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率。結(jié)果:本組23例門靜脈海綿樣變患者的手術成功率為73.91％(17/23

17、)，門靜脈完全阻塞18例，TIPS成功率66.67％(12/18)，門靜脈部分阻塞5例，TIPS成功率100％(5/5)。常規(guī)TIPS4例，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺輔助TIPS13例;門靜脈左支TIPS5例，門靜脈右支TIPS4例，門靜脈主干TIPS5例，海綿變血管TIPS3例。隨訪期間，TIPS成功組術后2例出現(xiàn)消化道大出血，TIPS失敗組有3例再出血。4例發(fā)現(xiàn)分流道功能障礙。TIPS成功組術后3例死亡，TIPS失敗組死亡2例，1例失訪。T