門靜脈高壓及門靜脈海綿樣變經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的相關(guān)研究.pdf

1、背景與目的：
　　門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥之一，其主要原因?yàn)楦斡不T靜脈各屬支血流阻力增加及血流量增多。在肝硬化引起的門靜脈高壓的病因中，中西方病因不同，歐美國(guó)家以酒精性肝硬化為主，我國(guó)以肝炎肝硬化為主，尤其是乙肝肝硬化多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)慢性乙肝患者約2000萬，其中25-40％最終死于肝硬化門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥或肝癌[1,2]。門靜脈高壓若得不到合適治療，將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管下段胃底靜脈破裂大出血、頑固性腹水、

2、繼發(fā)門靜脈血栓及門靜脈海綿樣變、原發(fā)性肝癌等，嚴(yán)重影響肝硬化患者的生命及生活質(zhì)量，大大增加國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如何降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床棘手問題。
　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是指在X線引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈穿刺利用多種介入技術(shù)在肝靜脈和門靜脈之間建立分流道的微創(chuàng)手術(shù)，同外科分流手術(shù)一樣可以迅速有效降低門靜脈壓力，減少門靜脈

3、高壓導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[3,4]。目前TIPS主要用于肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張消化道出血的治療，即刻止血率90-100％[5,6]，而TIPS也有其缺點(diǎn)，術(shù)后較易出現(xiàn)肝功能受損、肝性腦病、分流道功能障礙。
　　自覆膜支架應(yīng)用于臨床后，分流道功能障礙的發(fā)生率明顯降低，美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)等已明確提出在TIPS應(yīng)常規(guī)置入覆膜支架。歐美國(guó)家目前TIPS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式術(shù)中使用Viatorr支架（美國(guó)戈?duì)柟荆?/p>

4、。TIPS專用Viatorr支架國(guó)內(nèi)上市晚，于2015年10月才被批準(zhǔn)應(yīng)用于中國(guó)市場(chǎng)。在Viatorr支架國(guó)內(nèi)未上市前，多使用Fluency覆膜支架加金屬裸支架組合（以下稱為模擬Viatorr支架），目前國(guó)內(nèi)Viatorr支架的臨床數(shù)據(jù)暫空白。TIPS術(shù)后肝性腦病總的發(fā)生率為14.1％-47.1％[7]，隨著介入技術(shù)的改進(jìn)及臨床對(duì)肝性腦病預(yù)防認(rèn)識(shí)的提高，肝性腦病總體發(fā)生率有下降趨勢(shì)[8,9]。如何預(yù)防和減少肝性腦病的發(fā)生，一直是研究的難

5、點(diǎn)和熱點(diǎn)。
　　門靜脈海綿樣變性是指各種原因引起門靜脈主干和/或分支部分或完全阻塞后，血液回流受阻，門靜脈壓力增高，機(jī)體為降低門靜脈壓力，逐漸在門靜脈周圍建立大量側(cè)枝循環(huán)而引起的一種疾病，這些側(cè)枝血管形如海綿樣血管瘤樣改變而獲得此名[10,11]。門靜脈海綿樣變性多數(shù)因?yàn)殚T靜脈血栓未及時(shí)處理，血栓機(jī)化管腔逐漸變硬呈條索狀改變，在第一肝門處逐漸形成大量的側(cè)支從而緩解門靜脈屬支遠(yuǎn)端血液梗阻，海綿樣側(cè)枝終究不同于原始門靜脈主干的血流量和

6、流速，門靜脈海綿樣變?nèi)舨患皶r(shí)治療，將導(dǎo)致門靜脈屬支高壓，多數(shù)會(huì)引起門靜脈高壓性靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命[12,13]?，F(xiàn)今內(nèi)科藥物治療門靜脈海綿樣的療效仍較差，因無合適的吻合血管，不論是外科轉(zhuǎn)流還是肝移植，手術(shù)難度大。Meso-Rex轉(zhuǎn)流手術(shù)是近年得到廣泛認(rèn)可的治療門靜脈海綿變的治愈性術(shù)式，難點(diǎn)在于將門靜脈左支從Rex隱窩中解剖出來以備吻合用。該術(shù)式對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧和血管吻合技術(shù)要求較高，因多數(shù)患者吻合血管條件限制，僅有部分門靜

7、脈海綿樣變患者適合該術(shù)式，使得該術(shù)式應(yīng)用受限[14,15]。
　　早期門靜脈海綿樣一直是TIPS的禁忌癥，隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展、TIPS技術(shù)的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始嘗試TIPS治療門靜脈海綿樣變，取得一定療效，但是均為小樣本報(bào)道[16-20]。中遠(yuǎn)期療效需要更多的臨床數(shù)據(jù)去證實(shí)。
　　因此，有必要對(duì)肝硬化門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的TIPS治療進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的研究，探討TIPS治療門靜脈海綿樣變的療效及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，為以后臨

8、床治療提供理論基礎(chǔ)。
　　第一部分 肝硬化門靜脈高壓行TIPS的系列研究
　　1.門靜脈不同屬支血氨測(cè)定及Dyna-CT門靜脈灌注均勻度分析
　　目的:檢測(cè)和分析門靜脈屬支間存在的血氨差距，利用Dyna-CT門靜脈直接灌注顯像，觀察肝左、右葉門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化。材料和方法:前瞻性連續(xù)對(duì)30例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術(shù)中直接抽取下腔靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左支及右支血液做快速血氨檢測(cè)。TIPS術(shù)中分別插管

9、腸系膜上靜脈、脾靜脈直接Dyna-CT門靜脈灌注成像，在Syngo Workplace后處理平臺(tái)重建門靜脈系統(tǒng)，觀察門靜脈左、右支的局部灌注量以及對(duì)比劑到達(dá)的峰值。結(jié)果:下腔靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左支及右支的血氨濃度依次是49.5±12.1 mol/L、155.7±49.2 mol/L、53.8±19.4 mol/L、84.2±33.6 mol/L及108.2±36.6 mol/L。經(jīng)腸系膜上靜脈插管門靜脈灌注掃描時(shí)，門靜脈

10、右、左支的局部血容量及對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間依次為:9.04±2.18 ml/100g vs5.89±1.53ml/100g，3.04±0.87 S vs5.22±0.79 S。經(jīng)脾靜脈插管門靜脈灌注掃描時(shí)，門靜脈右、左支的局部血容量及對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間依次為:4.07±1.39 ml/100g vs8.76±2.30 ml/100g，5.81±0.66 S vs3.39±0.73 S。結(jié)論:門靜脈屬支間的血氨存在差異，門靜脈左、右支的在血流動(dòng)力學(xué)

11、上存在差異。
　　2.觀察門靜脈左支TIPS和右支TIP兩種術(shù)式的療效
　　目的:評(píng)價(jià)門靜脈左支TIPS和右支TIPS兩種術(shù)式的臨床療效。材料和方法:回顧性收集67例門靜脈左支TIPS和31例門靜脈右支TIPS，對(duì)比兩組術(shù)后門靜脈壓力下降梯度、生存率、再出血率、分流道失功率及肝性腦病發(fā)生率。結(jié)果:門靜脈左支TIPS組分流道失功率11.9％，右支TIPS組分流道失功率29.0％，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.048）;左支TI

12、PS組肝性腦病發(fā)生率20.9％，右支TIPS組41.9％，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.029);左支TIPS組術(shù)后門靜脈壓力下降梯度、生存率、再出血率為21.4±6.0cmH2O、85.1％、13.4％，右支TIPS組依次為18.9±7.4cmH2O、83.9％、12.9％，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論:門靜脈左支TIPS和右支TIPS的術(shù)后生存率、再出血率、門靜脈壓力下降梯度無差異，門靜脈右支TIPS術(shù)后一年分流道失

13、功能率和術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較門靜脈左支TIPS高。
　　3.對(duì)比分析Viatorr支架和模擬Viatorr支架在TIPS中的臨床應(yīng)用療效
　　目的:評(píng)價(jià)Viatorr支架和模擬Vitorr支架在TIPS的療效。材料和方法:回顧性收集35例Vitorr支架和49例模擬Viatorr支架，研究的終點(diǎn)是對(duì)比兩組支架即刻的門靜脈壓力下降梯度和隨訪6月、1年的主要不良事件（支架一年通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率）。結(jié)果:Vi

14、atorr支架組和模擬Viatorr支架組術(shù)后6月一期通暢率分別為91.43％(32/35)、91.83％(45/49);術(shù)后1年一期通暢率為分別為85.71％(30/35)、83.67％(41/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.943），修正后的二期通暢率均為100％;兩組肝性腦病1年總發(fā)生率分別為28.57％(10/35)、26.53％(13/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.913）;兩組1年生存率85.71％(3

15、0/35)、83.67％(42/49)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.894）;兩組1年再出血率分別為11.43％(4/35)，14.29％(7/49)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.903）;兩組門靜脈壓力梯度變化分別為25.6±4.9cmH2O、24.4±4.1cmH2O，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.874)。結(jié)論:Viatorr支架組和模擬Viatorr組在支架一年通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率、生存率、門靜脈壓力梯度變化均無差異。

16、r>　　第二部分 門靜脈海綿樣變經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的臨床療效
　　目的:分析TIPS治療門靜脈血栓并門靜脈海綿樣的臨床療效。材料和方法:回顧性收集2012年5月-2017年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（含河醫(yī)院區(qū)和鄭東院區(qū)）介入手術(shù)室治療的23例門靜脈血栓并門靜脈海綿樣變患者資料。記錄患者的術(shù)后門靜脈遠(yuǎn)端壓力下降梯度、分流道通暢率、肝性腦病發(fā)生率、再出血率。結(jié)果:本組23例門靜脈海綿樣變患者的手術(shù)成功率為73.91％(17/23

17、)，門靜脈完全阻塞18例，TIPS成功率66.67％(12/18)，門靜脈部分阻塞5例，TIPS成功率100％(5/5)。常規(guī)TIPS4例，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺輔助TIPS13例;門靜脈左支TIPS5例，門靜脈右支TIPS4例，門靜脈主干TIPS5例，海綿變血管TIPS3例。隨訪期間，TIPS成功組術(shù)后2例出現(xiàn)消化道大出血，TIPS失敗組有3例再出血。4例發(fā)現(xiàn)分流道功能障礙。TIPS成功組術(shù)后3例死亡，TIPS失敗組死亡2例，1例失訪。T