腰痹顆粒對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察及對(duì)炎性因子抑制作用的機(jī)理研究.pdf

1、目前，腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)已經(jīng)成為臨床上最常見(jiàn)的脊柱退變性疾病。根據(jù)國(guó)內(nèi)外諸多專(zhuān)家學(xué)者多年的研究表明，在所有腰椎管狹窄范圍內(nèi)，以退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)所占比例最重，約為95％。隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，導(dǎo)致脊柱退變的過(guò)程相應(yīng)的也隨之延長(zhǎng)，腰椎退行性改變導(dǎo)致的腰椎管狹窄癥日益多見(jiàn)。多發(fā)于40歲至70歲之間。發(fā)病率也日益

2、增高，達(dá)到1.7％-10％。DLSS的主要臨床癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行，腰部后伸活動(dòng)受限，伴或不伴有腰痛。病情嚴(yán)重的患者會(huì)影響到工作和日常生活。目前，臨床上對(duì)本病的認(rèn)識(shí)日漸加深，治療方法也多種多樣，但本病發(fā)病的原因不明，且臨床上針對(duì)此病的療效評(píng)價(jià)、治療機(jī)理都沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)識(shí)，中藥在治療中的作用等一系列問(wèn)題都有待研究解決。本研究共分為兩部分:1、腰痹顆粒對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的臨床機(jī)理研究及療效觀察。2、建立退行性腰椎管狹窄癥模型并評(píng)價(jià)

3、腰痹顆粒對(duì)炎性因子的調(diào)控作用。
　　第一部分腰痹顆粒對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的臨床機(jī)理研究及療效觀察
　　本實(shí)驗(yàn)以隨機(jī)對(duì)照法為基礎(chǔ)，采用腰痹顆粒治療臨床上最常見(jiàn)的肝腎虧虛、氣滯血瘀型退行性腰椎管狹窄癥，并采用臨床上較全面且貼合臨床療效觀察的由日本整形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)編著的腰痛疾患療效評(píng)定表和視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，簡(jiǎn)

4、稱(chēng)VAS)，也叫VAS疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法，進(jìn)行功能和療效評(píng)價(jià)，并首次使用計(jì)步器的方法進(jìn)行步行能力的測(cè)定，以探討腰痹顆粒在治療肝腎虧虛、氣滯血瘀型退行性腰椎管狹窄癥中疼痛和間歇性跛行的療效和機(jī)理，并對(duì)腰痛療效評(píng)分(JOA)和間歇性跛行之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，以達(dá)到對(duì)腰痹顆粒治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)機(jī)理進(jìn)行闡述。
　　1.臨床資料
　　本研究入選的退行性腰椎管狹窄癥患者共60例，均來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院自

5、2010年9月到2012年4月的門(mén)診病人。
　　1.1一般資料
　　將符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的60例退行性腰椎管狹窄癥患者以隨機(jī)系統(tǒng)分組的方法隨機(jī)分成治療組（腰痹顆粒組）和對(duì)照組（氨糖美辛組）。治療組和對(duì)照組兩組患者人數(shù)均為30人，其中治療組男性14例，女性16例;年齡45～70歲，平均61.1歲;病程4天～16年，平均40月。對(duì)照組與治療組男女比例相同，男性14例，女性16例;年齡48～70歲，平均61.9歲;病程1月～10年

6、，平均34月。
　　1.2病例選擇
　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):本實(shí)驗(yàn)退行性腰椎管狹窄癥的主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)是按照1995年版賈連順主編的《現(xiàn)代腰椎外科學(xué)》和2005年版胡有谷主編的《腰椎間盤(pán)突出癥》兩書(shū)中關(guān)于腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。
　　中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于骨痹（肝腎虧虛）的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。
　　1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn):
　?、俜仙鲜鲈\斷和中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn);
　?、谀挲g在4

7、0～70歲之間;
　　③患者自愿參加，并簽定知情同意書(shū)者;
　?、芙邮苓^(guò)其它藥物治療者應(yīng)至少停藥1周以上。
　　1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)
　?、倌挲g在40歲以下、70歲以上者及懷孕、哺乳期婦女;
　?、谝延邢轮楸?、二便功能障礙而臥床不起者;
　?、酆喜⒓怪鈧?、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎Ⅱ度以上滑脫者;
　?、苡邪l(fā)育性椎管狹窄、下肢血管疾病和脊髓壓迫造成血管源性跛行或脊髓源性跛行者;
　?、莺喜⒂袊?yán)

8、重心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重糖尿病者;
　?、抻芯癞惓Ｕ?
　?、卟辉敢饨邮苎芯空摺?br>　　1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)
　?、偃脒x后未參加或未能完成治療者;
　　②治療后出現(xiàn)嚴(yán)重藥物反應(yīng)者;
　?、壑委熀蟪霈F(xiàn)其他不可預(yù)測(cè)事件，影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)行者;
　　④癥狀明顯加重而行其他方法治療者。
　　研究方法
　　1.病例分組
　　選擇符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的退行性腰椎管狹窄癥患者（肝腎虧虛、氣滯

9、血瘀型）60例，以隨機(jī)分配的方法分為治療組（腰痹顆粒組）與對(duì)照組（氨糖美辛組），兩組患者均為30例。所有患者均為有效病例，0剔除，0脫失。
　　2.治療方法
　　治療組患者:口服腰痹顆粒。腰痹顆粒組方:獨(dú)活15g，狗脊10g，牛膝10g，木瓜10g，熟地10g，龜板8g，鱉甲8g，川芎10g，當(dāng)歸15g，白芍15g等。藥物統(tǒng)一由望京醫(yī)院中藥房制作成袋裝免煎顆粒。溫水沖服，1袋/次，3次/d。
　　對(duì)照組患者:口服氨糖美

10、辛腸溶片。
　　生產(chǎn)廠家:江西制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào):H36020727，2次/d，每次0.2g。各組均連續(xù)用藥2周。隨訪期為1個(gè)月。
　　觀察指標(biāo)
　　3.1總體癥狀體征積分:按照日本整形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)對(duì)腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（改良后將原有膀胱功能改為腰椎活動(dòng)，分值不變）計(jì)算。
　　3.2腰痛的測(cè)定:采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法(Visual an

11、alogue scales，VAS)。
　　3.3間歇性跛行的測(cè)定:采用步行距離測(cè)定。
　　3.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):按照改良日本整形外科學(xué)會(huì)腰痛疾患臨床療效評(píng)定公式計(jì)算后評(píng)定。
　　統(tǒng)計(jì)方法
　　所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows release13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。研究所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果p值＜0.01時(shí)，則被認(rèn)定為所有結(jié)果差別具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)p值＞0.05時(shí)，則認(rèn)

12、為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及及單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表達(dá);等級(jí)資料將選用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表達(dá)。
　　結(jié)果
　　1兩組總體療效比較:兩組治療療程結(jié)束后，治療組（腰痹顆粒組）總有效率是86.67％，對(duì)照組（氨糖美辛組）總有效率是73.33％，治療組優(yōu)良率是46.67％，對(duì)照組優(yōu)良率是40％，各組均無(wú)不良反應(yīng)。（注:優(yōu)良率是指臨床控制和顯效病例所占的比率。）
　

13、　2治療組與對(duì)照組治療前后體征癥狀積分的比較
　　采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)治療組和對(duì)照組治療前后癥狀體征積分（JOA評(píng)分）進(jìn)行比較。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，治療組與對(duì)照組所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，進(jìn)一步進(jìn)行組內(nèi)治療前后t檢驗(yàn)，治療組治療前、后癥狀體征積分比較:t=-6.441，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表11），說(shuō)明治療后患者癥狀體征明顯改善;對(duì)照組治療前、后癥狀體征積分比較:t=-3.946，p=0.000＜0.01，

14、差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療后患者癥狀體征明顯改善;治療組與對(duì)照組治療療程結(jié)束后，治療組與對(duì)照組治療前、后癥狀體征積分差值比較，t=1.348，p=0.147＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以表明治療組與對(duì)照組的癥狀體征改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3治療組與對(duì)照組治療前后疼痛積分的比較
　　采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)治療組和對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分進(jìn)行比較。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所得結(jié)果符合正態(tài)分布，進(jìn)一步行組內(nèi)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組治

15、療前后VAS評(píng)分比較:t=6.842，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表12），說(shuō)明治療組藥物具有明顯鎮(zhèn)痛作用;對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分比較:t=7.768，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組藥物具有明顯鎮(zhèn)痛作用;兩組治療療程結(jié)束時(shí)，治療組、對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分差值比較:t=-1.06，p=0.915＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以表明兩組疼痛改善比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可知治療組與對(duì)照組藥

16、物在鎮(zhèn)痛作用上無(wú)明顯差別。
　　4兩組患者步行距離與改良JOA相關(guān)性
　　4.1采用相關(guān)性檢驗(yàn)對(duì)治療組治療前步行距離與改良JOA相關(guān)性分析，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，r=0.514，p=0.036＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表15）;治療組治療后步行距離與改良JOA相關(guān)性，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，r=0.625，p=0.000＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組治療前后步行距離差值與改良JOA相關(guān)性，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)

17、，r=0.566，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組步行距離與改良JOA存在正性相關(guān)關(guān)系。
　　4.2采用相關(guān)性檢驗(yàn)對(duì)對(duì)照組治療前步行距離與改良JOA相關(guān)性分析，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，r=0.118，p=0.049＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見(jiàn)表16）;對(duì)照組治療后步行距離與改良JOA相關(guān)性，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，r=0.519，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組治療前后步行距離差值與

18、改良JOA相關(guān)性，經(jīng)Pearson檢驗(yàn)，r=0.362，p=0.001＜0.01，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)照步行距離與改良JOA存在正性相關(guān)關(guān)系。
　　結(jié)論
　　1、腰痹顆粒治療退行性腰椎管狹窄癥取得較為顯著的療效(優(yōu)良率46.67％)，腰痹顆粒與氨糖美辛腸溶片均能有效改善患者腰痛、腿痛等癥狀體征，并能有效緩解間歇性跛行癥狀，增加行走距離。
　　2、腰痹顆粒相對(duì)于西藥作用時(shí)間更持久。
　　3、治療結(jié)束后間歇性跛

19、行步行距離的改善與腰椎管狹窄癥療效評(píng)分呈正相關(guān)性。
　　第二部分建立退行性腰椎管狹窄癥模型并評(píng)價(jià)腰痹顆粒抑制炎性因子的作用
　　研究背景：
　　退行性腰椎管狹窄癥(DegenerationLumbar Spinal Stenosis，DLSS)已成為嚴(yán)重影響老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前缺少理想治療方法。經(jīng)過(guò)前期臨床隨機(jī)對(duì)照研究，證明腰痹顆粒對(duì)于DLSS的治療取得較好療效，其在改善患者疼痛和步行能力等方面療效明顯，但

20、其機(jī)理不詳。受近來(lái)多項(xiàng)研究啟示LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等細(xì)胞因子可能在腰痹湯抑制DLSS疼痛的發(fā)病中起著重大作用，并可能是反映病變程度、活動(dòng)度和療效的重要指標(biāo)。通過(guò)動(dòng)物研究，觀測(cè)LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2變化情況，可能對(duì)于DLSS發(fā)病機(jī)理和腰痹顆粒的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制都會(huì)有重要意義。
　　研究目的：
　　探討活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法對(duì)新西蘭大白兔退行性腰椎管狹窄癥產(chǎn)生的炎性疼痛的影響，

21、并分析運(yùn)用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法組方的腰痹顆粒對(duì)炎性因子LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2的調(diào)控機(jī)制，為治療DLSS在中醫(yī)方向上提供新的思路和理論基礎(chǔ)。
　　研究方法：
　　按體重分層隨機(jī)分組的方法將60只健康、雄性新西蘭大白兔分為4組:假手術(shù)組（A組）、模型對(duì)照組（B組），腰痹顆粒組（C組），丹鹿通督片組（D組），每組15只，進(jìn)行退行性腰椎管狹窄癥的造模。通過(guò)手術(shù)方式將大白兔L7左側(cè)椎板咬除，咬除的骨粒剪碎重

22、新植入缺損處，并將同節(jié)段關(guān)節(jié)突修剪回填，棘突加壓覆蓋，造成退行性腰椎管狹窄模型;A組切開(kāi)皮膚、筋膜、肌肉、然后逐層縫合，制作假手術(shù)處理。各組大白兔術(shù)后飼養(yǎng)8周，8周后開(kāi)始灌胃，A組和B組用蒸餾水(10ml/kg)，C組用腰痹顆粒溶液(10ml/kg，0.78g/ml)，D組用丹鹿通督片混懸液(10ml/kg，0.054g/ml)，每天1次，連續(xù)4周。各組于術(shù)后2周、4周、8周、12周分別處死動(dòng)物1只、2只、6只、6只，應(yīng)用ELISA法檢

23、測(cè)血清中LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2等蛋白的含量，并觀察造模節(jié)段椎板、馬尾神經(jīng)及周?chē)M織的病理變化，通過(guò)BBB表格記錄觀察動(dòng)物形態(tài)學(xué)的變化情況。
　　研究結(jié)果：
　　1一般情況
　　造模過(guò)程中，B組、C組、D組分別有兔子在咬除椎板過(guò)程中死亡（B組兩只，C組1只，D組1只），術(shù)后分析死亡原因估計(jì)與術(shù)中咬除椎板時(shí)不慎損傷了營(yíng)養(yǎng)馬尾神經(jīng)的動(dòng)脈，導(dǎo)致壓迫止血無(wú)效，失血過(guò)多死亡。其余造模兔子均于術(shù)后2～3小

24、時(shí)清醒。兔子腰骶部切口均在5～8天愈合，正常飲食，術(shù)后2周C組、D組各有一只兔子發(fā)生感染，肌注青霉素10萬(wàn)單位/天，連續(xù)5天。
　　2 BBB表評(píng)定結(jié)果
　　4組比較，BBB評(píng)分結(jié)果經(jīng)單因素方差分析，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。B組與A組相比較BBB評(píng)分降低，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01);C組與A組相比較BBB評(píng)分明顯較低降低，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著性差異(P＜0.01);D組與A組相比較BBB評(píng)分明顯較低降低，

25、統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著性差異(P＜0.01)。D組與C組比較BBB評(píng)分比較，P＞0.05，表明兩組之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1-3）。說(shuō)明退行性腰椎管狹窄癥的造模方法與正常兔子相比在BBB評(píng)分表差別上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而說(shuō)明造模方法是有效的。
　　3 LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白的測(cè)定
　　各組比較，血清LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或P＜0

26、.01）。B組與A組比較血清LEK含量較低，差異極具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01;C組、D組與B組比較血清LEK含量升高，P＜0.01，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量均明顯降低，P=0.000＜0.01，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性;D組與C組比較LEK、SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2蛋白含量除c-fos蛋白C組高于D組，

27、P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其它組間指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說(shuō)明腰痹顆粒與丹鹿通督片對(duì)模型兔子血清SP蛋白、GFAP、c-fos、PGE-2含量的升高均有明顯抑制作用，對(duì)血清中LEK含量具有明顯升高作用。且腰痹顆粒對(duì)模型兔子血清c-fos蛋白含量升高的抑制作用強(qiáng)于丹鹿通督片。
　　結(jié)論：
　　1、通過(guò)椎板咬除，棘突回填覆蓋的方式建立退行性腰椎管狹窄模型安全性高、可操作性強(qiáng)、成功率高。
　　2、腰痹顆