右美托咪定對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)影響的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究.pdf

1、感染性休克是臨床常見(jiàn)的危重癥，盡管治療水平不斷提高，但病死率仍居高不下。感染導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織器官灌注減少，是感染性休克的病理生理學(xué)機(jī)制，積極液體復(fù)蘇改善組織灌注是感染性休克的主要治療手段之一。右美托咪定是臨床重癥患者常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，近年有研究顯示右美托咪定可改善感染性休克患者的組織灌注，本文對(duì)此進(jìn)行了探討。
　　目的：
　　探討右美托咪定對(duì)早期感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)的影響。
　　方法：
　

2、　(1)研究設(shè)計(jì):單中心、前瞻隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究;
　　(2)研究對(duì)象:2016年2月～2017年3月期間東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的進(jìn)行液體復(fù)蘇且平均動(dòng)脈壓(MAP≥65mmHg)的早期（≤24小時(shí)）感染性休克患者;
　　(3)試驗(yàn)分組:患者納入后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予右美托咪定0.7ug/kg/hr持續(xù)靜脈泵入治療，對(duì)照組給予生理鹽水0.7ug/kg/hr持續(xù)靜脈泵入治療;
　　

3、(4)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)方法:納入研究的患者采用脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行氧代謝監(jiān)測(cè)，通過(guò)旁流暗視野成像(SDFimaging)技術(shù)監(jiān)測(cè)患者的微循環(huán)灌注水平;
　　(5)試驗(yàn)觀察和臨床數(shù)據(jù)收集:分別于患者入組時(shí)，試驗(yàn)用藥1小時(shí)后收集以下臨床資料:
　　①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):一般指標(biāo)，如心率(HR)等;壓力指標(biāo)，如平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等;容積指標(biāo)，如每搏輸出量(SV)、每搏指

4、數(shù)(SVI)、心輸出量(CO)等;阻力指標(biāo)，如體循環(huán)阻力(SVR)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等;
　?、谘醮x指標(biāo):動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈血氧飽和度(PvO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)、乳酸(Lac)等;
　　③微循環(huán)指標(biāo):總血管密度(Total Vascular Density，TVD)、灌注血管密度(Perfused Vessel Density，PVD)、灌注血管比例(Propo

5、rtion of PerfusedVessels，PPV)、微血管流動(dòng)指數(shù)(Microvascular Flow Index，MFI)等;
　　(6)試驗(yàn)條件:試驗(yàn)過(guò)程中兩組患者均處于鎮(zhèn)痛狀態(tài)，給予瑞芬太尼、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)靜脈泵入治療，維持重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評(píng)估(Critical carePatient Observation Tool，CPOT)評(píng)分0～1分。研究期間輸液速度、補(bǔ)液量處于相同水平，血管活性藥物劑量隨血壓調(diào)整并維

6、持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg?；颊哐躏柡投?SpO2)維持在95％以上。
　　(7)盲法的實(shí)施與揭盲;研究用藥按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，保持外觀和形狀上一致性。保管者與使用者均不明確藥物具體內(nèi)容，全部病例數(shù)據(jù)收集完成后予以揭盲，完成試驗(yàn)。
　　結(jié)果：
　　(1)患者入組情況:2016年2月1日至2017年3月31日期間入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的感染性休克患者共283例，依入排標(biāo)準(zhǔn)共排除235例:其中腦血

7、管意外、癡呆37例;肝功能異常22例;入組時(shí)平均動(dòng)脈壓＜65mmHg79例;未放置PiCCO導(dǎo)管56例;年齡因素41例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)48例。試驗(yàn)過(guò)程中2例患者使用藥物后出現(xiàn)明顯心率減慢，被迫終止研究;7例患者微循環(huán)圖像質(zhì)量不佳脫落，最終入組39例。其中對(duì)照組17例，試驗(yàn)組22例。
　　(2)兩組患者的基本資料比較:在納入研究的39例患者中，試驗(yàn)組22例，對(duì)照組17例。對(duì)照組和試驗(yàn)組的平均年齡為(72.5±10.8) vs.(71±

8、11.0)歲，P=0.850;男女性別比例為13/4 vs.17/5，P=0.623，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的疾病嚴(yán)重程度方面，患者APACHEⅡ評(píng)分(P=0.092)、SOFA評(píng)分(P=0.798)，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組和試驗(yàn)組主要的基礎(chǔ)疾病為高血壓(P=0.270)，主要感染部位為肺部(P=0.074)，同樣無(wú)顯著差異。
　　兩組患者入組時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸

9、出量(CO)以及其他壓力、阻力、容量指標(biāo)P值均＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。諸如靜脈血氧飽和度(SvO2)、乳酸(Lac)等氧代謝指標(biāo)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣兩組患者基礎(chǔ)微循環(huán)數(shù)據(jù)如灌注血管密度(PVD)(21.46±13.78 vs.14.40±13.86 mm/mm2)等指標(biāo)，P值均＞0.05，均無(wú)顯著差異。
　　(3)右美托咪定對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響:試驗(yàn)用藥以0.7ug/kg/hr速度持續(xù)靜脈泵入1小時(shí)后，對(duì)照組和試驗(yàn)組

10、患者心率(HR)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(94.82 bpm vs.96.86 bpm，P=0.758)，平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)[(83.65 mmHg vs.81.08 mmHg, P=0.417);(6.18L/min vs.6.66L/min,P=0.480)]以及其他壓力、阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均無(wú)顯著差異。針對(duì)Lac≥2mmol/L進(jìn)行亞組分析，兩亞組患者相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)壓力、阻力、容積指標(biāo)同樣無(wú)顯著差異;
　　(4)

11、右美托咪定對(duì)感染性休克患者氧代謝的影響:試驗(yàn)用藥以0.7ug/kg/hr速度持續(xù)靜脈泵入1小時(shí)后，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、乳酸(Lac)等氧代謝指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(79.52％ vs.75.81％，P=0.229;2.26mmol/L vs.2.50 mmol/L，P=0.356)。針對(duì)Lac≥2mmol/L進(jìn)行亞組分析，兩亞組患者ScvO2、Lac指標(biāo)(78.86％ vs.76.46％，P=0.401;3

12、.53 mmol/L vs.4.02 mmol/L，P=0.779)同樣無(wú)顯著差異;
　　(5)右美托咪定對(duì)感染性休克患者微循環(huán)的影響:試驗(yàn)用藥以0.7ug/kg/hr速度持續(xù)靜脈泵入1小時(shí)后，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者灌注血管密度(PVD)、微血管流動(dòng)指數(shù)(MFI)指標(biāo)(22.59 mm/mm2 vs.16.75 mm/mm2，P=0.586;2.49 vs.2.43，P=0.670)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。針對(duì)Lac≥2mmol/L進(jìn)行亞組分析