肝素抗凝治療監(jiān)測常用項目的規(guī)范化及臨床應(yīng)用探討.pdf

1、目的：肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）為臨床上預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的常用抗凝治療藥物，為保證用藥安全，使用普通肝素(UFH)的患者需要常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)，使用低分子量肝素(LMWH)的患者一般無需監(jiān)測，僅特定患者（如老年患者、肥胖患者、腎功能不全患者等）需要監(jiān)測抗Ⅹa活性;此外，肝素的抗凝作用需要依賴抗凝血酶(AT)的活性，肝素抗凝治療監(jiān)測應(yīng)同時監(jiān)測AT活性。由于國內(nèi)絕大多數(shù)實驗室未開展抗Ⅹa活性檢測，開展相對較多

2、的APTT和AT活性項目的檢測系統(tǒng)的性能驗證不規(guī)范，分析前影響因素及臨床應(yīng)用研究較少。本研究通過對肝素抗凝治療監(jiān)測常用項目(包括LMWH抗Ⅹa活性、AT活性和APTT)進行性能驗證研究，在此基礎(chǔ)上對LMWH抗Ⅹa活性檢測分析前影響因素及其在骨科大關(guān)節(jié)術(shù)后老年患者抗凝治療監(jiān)測的臨床應(yīng)用進行探討，為臨床實驗室開展肝素抗凝治療監(jiān)測的規(guī)范化提供依據(jù)，同時了解常規(guī)劑量用藥患者的抗Ⅹa活性水平是否達到預(yù)期的治療范圍，為臨床醫(yī)生用藥提供參考。

3、　　方法：1.肝素抗凝治療監(jiān)測常用項目的性能驗證：參考美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)指南H57-A、H26-A2、EP17-A，衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T406-2012、WS/T408-2012)和試劑廠家的要求對LMWH抗Ⅹa活性、AT活性和APTT檢測進行性能驗證。(1)在LMWH抗Ⅹa活性檢測定標(biāo)后，對其批內(nèi)精密度、日間精密度、線性、準(zhǔn)確度、檢出限和攜帶污染率進行驗證。(2)在AT活性檢測定標(biāo)后，對其批內(nèi)精密度、日間精密度、線

4、性、準(zhǔn)確度進行驗證。(3)對APTT檢測的批內(nèi)精密度、日間精密度和可比性進行驗證。
　　2.LMWH抗Ⅹa活性檢測分析前影響因素研究：參考國內(nèi)外研究及試劑廠家說明書的要求進行影響因素研究。(1)采集20份使用LMWH的患者標(biāo)本，離心一次與兩次后檢測LMWH抗Ⅹa活性，比較兩種離心條件對檢測結(jié)果的影響。(2)采集20份使用LMWH的患者標(biāo)本，每份標(biāo)本分為5等份，將采集后立即檢測的LMWH抗Ⅹa活性結(jié)果與室溫放置2小時、4小時、8小時

5、和24小時后再離心的檢測結(jié)果進行比較，分析離心前室溫放置時間對檢測結(jié)果的影響。(3)采集20份使用LMWH的患者標(biāo)本，將離心后1小時內(nèi)的LMWH抗Ⅹa活性檢測結(jié)果與離心后室溫和冷藏條件下放置4小時、8小時和24小時的檢測結(jié)果進行比較，分析標(biāo)本離心后室溫和冷藏放置時間對檢測結(jié)果的影響。
　　3.LMWH抗凝治療監(jiān)測臨床應(yīng)用探討：選擇40例骨科大關(guān)節(jié)術(shù)后使用LMWH預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的老年患者進行LMWH抗Ⅹa活性監(jiān)測。(1)觀察患者

6、的抗Ⅹa活性達到預(yù)防用藥的治療范圍(0.20～0.50anti-Ⅹa IU/ml)、低于治療范圍(＜0.20anti-Ⅹa IU/ml)和高于治療范圍(＞0.50anti-Ⅹa IU/ml)的比例。(2)分析患者的抗Ⅹa活性水平與其性別，年齡，體重，體重指數(shù)，手術(shù)類型，血紅蛋白，血小板計數(shù)，肌酐清除率，PT，APTT，纖維蛋白原，D-二聚體，AT活性，LMWH的類型和劑量，基礎(chǔ)疾病之間的關(guān)系。(3)分析患者是否發(fā)生出血和血栓與其性別，年

7、齡，體重，體重指數(shù)，手術(shù)類型，血紅蛋白，血小板計數(shù)，肌酐清除率，PT，APTT，纖維蛋白原，D-二聚體，AT活性，LMWH的類型和劑量，基礎(chǔ)疾病之間的關(guān)系。
　　結(jié)果：1.肝素抗凝治療監(jiān)測常用項目的性能驗證：(1)LMWH抗Ⅹa活性檢測批內(nèi)精密度和日間精密度均小于0.10anti-Ⅹa IU/ml，線性范圍為0～1.83anti-Ⅹa IU/ml，均符合廠家要求;準(zhǔn)確度驗證結(jié)果均符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012的要求;檢出

8、限為0.05anti-ⅩaIU/ml，符合廠家及EP17-A2要求;攜帶污染率為0。(2)AT活性檢測批內(nèi)精密度和日間精密度分別小于5.0％和6.0％，線性范圍為0％～139％，均符合廠家要求;準(zhǔn)確度驗證結(jié)果均符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012的要求。(3)APTT檢測批內(nèi)精密度和日間精密度分別小于1.0％和5.0％，均符合廠家要求，可比性驗證結(jié)果符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。
　　2.LMWH抗Ⅹa活性檢測分析前影響因素研究：(

9、1)20份標(biāo)本離心一次與離心兩次后的LMWH抗Ⅹa活性檢測結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，檢測結(jié)果偏差在±0.03anti-ⅩaIU/ml的范圍內(nèi)。(2)20份標(biāo)本采集后立即檢測的LMWH抗Ⅹa活性結(jié)果與離心前放置2小時、4小時、8小時、24小時的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，檢測結(jié)果偏差在±0.06anti-Ⅹa IU/ml范圍內(nèi)。(3)20份標(biāo)本離心后立即檢測的LMWH抗Ⅹa活性結(jié)果與在室溫和冷藏條件下放置4小時、8小時、24小時的結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，檢測結(jié)果

10、偏差也在±0.06anti-Ⅹa IU/ml范圍內(nèi)。
　　3.LMWH抗凝治療監(jiān)測臨床應(yīng)用探討：(1)40例患者中，25例(62.5％)患者的抗Ⅹa活性在治療范圍內(nèi)，5例(12.5％)患者的抗Ⅹa活性低于治療范圍，10例(25.0％)患者的抗Ⅹa活性高于治療范圍。(2)患者的LMWH抗Ⅹa活性水平與其所用LMWH類型和劑量，糖尿病之間有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P＜0.05)。使用齊征易造成抗Ⅹa活性水平偏低，使用依諾肝素易使得抗Ⅹa活性水平

11、偏高。糖尿病患者的抗Ⅹa活性偏高。患者的抗Ⅹa活性與其性別，年齡，體重，體重指數(shù)，手術(shù)類型，血紅蛋白，血小板計數(shù)，肌酐清除率，PT，APTT，纖維蛋白原，D-二聚體，AT活性和其他基礎(chǔ)疾病之間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。(3)患者發(fā)生血栓與APTT有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，APTT水平偏低的患者易發(fā)生血栓;但是，患者發(fā)生出血與APTT無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。患者是否發(fā)生出血和血栓與其性別，年齡，體重，體重指數(shù)，手術(shù)類型，血紅蛋白，血小板計數(shù)，肌酐清除率，PT，纖維蛋

12、白原，D-二聚體，AT活性，LMWH的類型和劑量，基礎(chǔ)疾病之間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。
　　結(jié)論：1.LMWH抗Ⅹa活性、AT活性和APTT檢測的性能驗證方法及結(jié)果可以滿足廠家說明書和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，可為臨床實驗室開展相關(guān)工作提供參考。
　　2.對于使用LMWH治療的患者標(biāo)本，實驗室實施一次或兩次離心、離心前在室溫條件下放置24小時、離心后在室溫和冷藏條件下放置24小時等處理，抗Ⅹa活性檢測結(jié)果均無顯著性變化，可為臨床實驗室制訂

13、標(biāo)本分析前處理程序提供依據(jù)。
　　3.40例患者中，有37.5％的患者其LMWH抗Ⅹa活性不在預(yù)期的治療范圍內(nèi)，需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注?；颊叩腖MWH抗Ⅹa活性水平與其使用的LMWH類型和劑量，糖尿病有相關(guān)性。所用LMWH的劑量越大，抗Ⅹa活性水平越高。使用齊征易造成抗Ⅹa活性水平偏低，使用依諾肝素易使得抗Ⅹa活性水平偏高。糖尿病患者的抗Ⅹa活性水平偏高。患者發(fā)生血栓與APTT有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，APTT水平偏低的患者易發(fā)生血栓。由于