腦鈉肽對急性心肌梗死后早期心力衰竭的診斷價(jià)值.pdf

1、目的:
　　觀察急性心肌梗死(Acute Myocardial Infraction，AMI)患者行急診冠脈介入診療術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI，包括ST段抬高急性心肌梗死患者的直接PCI和非ST段抬高急性心肌梗死患者的緊急PCI）后48h內(nèi)血腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律，并與Killip分級、左室射血分?jǐn)?shù)（Left V

2、entricular Ejection Fraction，LVEF）進(jìn)行對照分析，以評價(jià)BNP對AMI早期心力衰竭的診斷價(jià)值。
　　方法:
　　選擇2016年1月1日至2017年1月24日就診于廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科并于發(fā)病12h內(nèi)完成急診PCI的AMI患者，分別于急診PCI術(shù)后1h內(nèi)、發(fā)病12h、20h、24h和48h床邊檢測靜脈血BNP濃度并在抽血的同時(shí)進(jìn)行Killip分級評估，于發(fā)病12h、20～24h行床邊超聲

3、心動圖檢查測定心功能指標(biāo)。
　　分組:本研究采用兩種分組標(biāo)準(zhǔn)，一是根據(jù)Killip級別分為心力衰竭組（至少一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的級別≥Ⅱ級）和非心力衰竭組（所有時(shí)間點(diǎn)均為Ⅰ級）。二是根據(jù)BNP濃度與Killip分級評估心功能是否一致分為一致組和不一致組，各時(shí)間點(diǎn)BNP濃度與Killip分級均一致為一致組，至少一個(gè)時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)不一致為不一致組;不一致組可細(xì)分為假陽性組和假陰性組，KillipⅠ級但BNP＞400 pg/ml為假陽性組（即無臨床心

4、力衰竭癥狀而BNP升高），Killip≥Ⅱ級但BNP＜100 pg/ml為假陰性組（即有臨床心力衰竭癥狀而BNP未升高）。
　　結(jié)果:
　　1.共入選134例患者，其中64例進(jìn)行了床邊超聲心動圖檢查，平均總?cè)毖獣r(shí)間為5.6±2.4h，平均急診PCI術(shù)后1h內(nèi)即第一次檢測BNP濃度的時(shí)間距離發(fā)病6.3±2.3h（距離發(fā)病平均將近6h，為了與后續(xù)檢測時(shí)間點(diǎn)一致并方便理解以下稱為“發(fā)病6h”）。心力衰竭組42例，非心力衰竭組92例

5、，心力衰竭組比非心力衰竭組的年齡大(61.0±12.9歲vs54.4±11.5歲，P=0.004)，合并糖尿病(42.9％ vs23.9％，P=0.026)、研究期間并發(fā)肺部感染(31.0％ vs13.0％,P=0.014)和房顫的比例(11.9％ vs1.1％，P=0.018)均更高。
　　2.心力衰竭組及非心力衰竭組患者發(fā)病48h內(nèi)BNP濃度均呈現(xiàn)先上升、后下降的趨勢，峰值濃度在發(fā)病20～24h;心力衰竭組的BNP濃度在各個(gè)時(shí)

6、間點(diǎn)均顯著高于非心力衰竭組(P＜0.05)。等級Logistic回歸分析提示性別、總?cè)毖獣r(shí)間、Killip分級、心肌梗死部位均與BNP峰值濃度相關(guān)（P＜0.05）。
　　3.Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，AMI發(fā)病48h內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP濃度與Killip分級均存在較弱的正相關(guān)關(guān)系（發(fā)病6h時(shí)相關(guān)系數(shù)r=0.23，發(fā)病12h r=0.43，發(fā)病20hr=0.46，發(fā)病24hr=0.51，發(fā)病48hr=0.56，P均＜0.05

7、）。不一致組共37例(27.6％)，其中假陽性組（32例，23.9％）在發(fā)病48h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)均有分布，假陰性組（5例，3.7％）主要集中在發(fā)病12h內(nèi)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)(OR=0.836，P=0.014)與假陽性負(fù)相關(guān)，多巴胺使用率(OR=6.583，P=0.047)與假陰性正相關(guān)。
　　4.以Killip≥Ⅱ級為診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)，BNP≥400pg/ml診斷

8、AMI患者在發(fā)病6h、12h、20h、24h和48h并發(fā)心力衰竭的敏感性分別為28.6％、47.1％、56.3％、21.4％、9.7％，BNP＜100pg/ml排除以上時(shí)間點(diǎn)AMI并發(fā)心力衰竭的特異性分別為83.3％、50.4％、18.6％、20.4％、34.5％;受試者工作特征(Receiver OperatingCharacteristic，ROC)曲線分析結(jié)果顯示，發(fā)病12h的BNP濃度預(yù)測AMI發(fā)病48h內(nèi)是否并發(fā)心力衰竭曲線下

9、面積(Area Under Curve，AUC)為0.866(95％CI:0.785～0.947，P＜0.001)，臨界值為135.7pg/ml，敏感性為88.2％，特異性為71.8％，其診斷效率顯著高于400pg/ml或100pg/ml的診斷界值。
　　5.Spearman相關(guān)分析顯示，發(fā)病12h的LVEF與當(dāng)時(shí)的BNP濃度及Killip分級均無相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)，發(fā)病20～24h的LVEF與同期BNP濃度（r=-0.3）

10、及Killip分級(r=-0.2)存在極弱的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P均＜0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.行急診PCI的AMI患者發(fā)病48h內(nèi)BNP濃度呈現(xiàn)先升高后下降的單峰模式，在發(fā)病20～24h達(dá)到峰值。并發(fā)心力衰竭者各時(shí)間點(diǎn)的BNP濃度均顯著高于未并發(fā)心力衰竭者，但不論是否并發(fā)心力衰竭，其BNP基本變化規(guī)律一致。
　　2.AMI后早期（發(fā)病48h內(nèi)）以BNP≥400pg/ml為診斷心力衰竭的界值時(shí)敏感性低，檢出心力衰竭患者

11、的能力弱，造成假陰性即漏診率較高;以＜100pg/ml為排除心力衰竭的診斷界值時(shí)特異性低，鑒別出非心力衰竭患者的能力弱，造成假陽性即誤診率較高。
　　3.AMI發(fā)病早期24h內(nèi)超聲心動圖測定的LVEF與BNP濃度及Killip分級相關(guān)性差，對心功能的評估價(jià)值有限，AMI后早期不宜應(yīng)用LVEF進(jìn)行心功能評估，應(yīng)以臨床表現(xiàn)結(jié)合BNP的動態(tài)變化為主進(jìn)行綜合判斷。
　　4.在AMI發(fā)病12h左右檢測BNP濃度，以≥135.7pg/m