三種胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者近期恢復(fù)及生活質(zhì)量的對(duì)比.pdf

1、肺癌是指起源于肺-支氣管上皮的惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。近年來，肺癌的發(fā)病率及死亡率均明顯升高。對(duì)于早中期的肺癌，以外科手術(shù)為主的綜合治療是目前僅有的有可能治愈肺癌的治療手段。自從1933年，胸外科的先驅(qū)之一、華盛頓大學(xué)附屬巴恩斯醫(yī)院外科主任Evarts Graham首次采用左全肺切除治療左肺中央型肺癌獲得成功之后。經(jīng)過80多年的發(fā)展，肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已經(jīng)明確，即腫瘤所在的肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，稱之為肺癌根治術(shù)。但是，肺癌

2、手術(shù)的手術(shù)入路卻發(fā)生了翻天覆地的進(jìn)化。最早的手術(shù)入路是開放手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)入路為后外側(cè)開胸，切口長(zhǎng)達(dá)25-35cm，需切斷背闊肌及前鋸肌，雖然手術(shù)野暴露良好，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但是創(chuàng)傷性較大、開關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重破壞胸壁肌肉完整性，對(duì)呼吸功能影響大，術(shù)后遺留切口疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重。二十世紀(jì)八十年代，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及創(chuàng)新，學(xué)者們創(chuàng)新性的進(jìn)行了各種保留胸壁肌肉的小切口術(shù)式，包括腋下小切口、聽診三角切口等等。此術(shù)式不切斷背闊肌，縮短切口長(zhǎng)度至10

3、-15cm，創(chuàng)傷性遠(yuǎn)小于后外側(cè)開胸，但是手術(shù)野暴露較差。盡管如此，此術(shù)式意義重大，堪稱微創(chuàng)胸外科發(fā)展的前夜。直到二十世紀(jì)九十年代初，胸腔鏡的應(yīng)用真正開啟了微創(chuàng)胸外科的時(shí)代。最初的胸腔鏡技術(shù)，只是作為胸腔內(nèi)照明，或者輔助處理胸頂或肋膈角等難以直接觀察處理的位置，與保留胸壁肌肉的小切口術(shù)式結(jié)合協(xié)助暴露手術(shù)部位。后來隨著經(jīng)驗(yàn)的累積，發(fā)展為輔助胸腔鏡方式，逐漸強(qiáng)調(diào)屏幕視角，進(jìn)一步縮短了主切口長(zhǎng)度至8-10cm，同時(shí)幫助術(shù)者逐漸由直視視角向屏幕視

4、角過渡。直到2006年，美國的Mckenna教授等報(bào)道了其手術(shù)團(tuán)隊(duì)上千例的多孔完全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，主切口長(zhǎng)度進(jìn)一步縮短至3-5cm，整個(gè)手術(shù)操作過程完全在屏幕視角監(jiān)視下。這項(xiàng)研究意義重大，直接促使次年的NCCN指南將完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)列為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式之一，以至于目前多孔完全胸腔鏡入路，尤其是三孔完全胸腔鏡入路仍是早中期肺癌根治術(shù)入路的中流砥柱。然而，從2012年開始，西班牙的Gonzalez-Riv

5、as教授等報(bào)道的單孔胸腔鏡入路肺癌根治術(shù)，僅為單個(gè)切口，長(zhǎng)度為3-5cm，胸腔鏡及手術(shù)操作器械均在同一切口進(jìn)出胸腔，將微創(chuàng)胸外科演繹到極致。單孔胸腔鏡入路再一次激發(fā)了全世界胸外科學(xué)界的創(chuàng)新性研究熱潮。
　　目的：
　　依托廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科科室的病源及技術(shù)力量，我們針對(duì)輔助胸腔鏡入路、三孔完全胸腔鏡入路和單孔胸腔鏡入路這三種胸腔鏡下肺癌根治術(shù)入路方式，進(jìn)行了有關(guān)手術(shù)一般情況、術(shù)后疼痛、近期恢復(fù)和生活質(zhì)量演變的研究。評(píng)價(jià)

6、單孔胸腔鏡方式相對(duì)其他兩種方式是否具有優(yōu)勢(shì)。
　　方法：
　　前瞻回顧性分析2014年10月至2015年10月間，在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下單肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌的病例。根據(jù)實(shí)際接受的胸腔鏡入路，分為輔助胸腔鏡組、三孔完全胸腔鏡組和單孔胸腔鏡組。
　　第一部分:收集三組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流液總量及術(shù)后住院時(shí)間，評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3天、術(shù)后

7、1周及術(shù)后1月時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分及住院期間鎮(zhèn)痛藥物用量，比較患者術(shù)前、術(shù)后1日、術(shù)后3日、術(shù)后5日及術(shù)后7日靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白數(shù)值。
　　正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄。采用單因素方差分析及事后多重檢驗(yàn)比較三組之間數(shù)據(jù)的差異是否具有顯著性。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。
　　第二部分:分別在術(shù)前1日、術(shù)后1月和術(shù)后3月，采用歐洲癌癥研究與治療組

8、織生命質(zhì)量調(diào)查問卷及其肺癌補(bǔ)充問卷中文版（European Organization forResearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer43,Chinese Version，EORTC QLQ-LC43-CN)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。首先評(píng)價(jià)術(shù)前1天三組的生活質(zhì)量差異，然后分別對(duì)比三組之間術(shù)后1月及術(shù)后3月的生活質(zhì)量。將術(shù)前1日的生活質(zhì)量

9、得分作為基準(zhǔn)得分，三組術(shù)后1月、術(shù)后3月的得分分別與其各自的術(shù)前基準(zhǔn)線作對(duì)比，評(píng)價(jià)三組各自組內(nèi)生活質(zhì)量的演變。
　　生活質(zhì)量得分統(tǒng)一采用平均數(shù)(mean，M)表示。以術(shù)前的生活質(zhì)量得分為基準(zhǔn)分，術(shù)后1月及術(shù)后3月的得分分別與術(shù)前基準(zhǔn)得分兩兩對(duì)比，如資料符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布則采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。余計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組之間對(duì)比采用單因素方差分析檢驗(yàn)。
　　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分

10、析使用SPSS21.0軟件(SPSS Inc，Chicago，IL)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。p＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　三種手術(shù)入路之間的對(duì)比，三組術(shù)前1天、術(shù)后1月及術(shù)后3月的生活質(zhì)量評(píng)分差異均無顯著性。
　　輔助胸腔鏡組，術(shù)前1日合格問卷為44份，術(shù)后1月合格問卷為40份（隨訪率:90.9％），術(shù)后3月合格問卷為36份（隨訪率:81.8％）。在術(shù)后1月時(shí)，軀體功能(p=0.000)、角色功

11、能(p=0.000)、社會(huì)功能(p=0.036)均比術(shù)前受損，總體健康狀況下降(p=0.000)，經(jīng)濟(jì)困難較前加重(p=0.001)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.000)、胸痛(p=0.001)、咳嗽(p=0.005)均比術(shù)前嚴(yán)重。而在術(shù)后3月時(shí)，軀體功能(p=0.001)、角色功能(p=0.009)仍較術(shù)前受損，總體健康狀況降低(p=0.001)，經(jīng)濟(jì)困難仍較前加重(p=0.020)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.0

12、10)、胸痛(p=0.027)等癥狀比術(shù)前嚴(yán)重，社會(huì)功能及咳嗽已經(jīng)恢復(fù)。
　　三孔完全胸腔鏡組，術(shù)前1天合格問卷為42份，術(shù)后1月合格問卷為38份（隨訪率:90.5％），術(shù)后3月合格問卷為36份（隨訪率:85.7％）。在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，軀體功能(p=0.003)、角色功能(p=0.000)均比術(shù)前受損，總體健康狀況降低(p=0.001)，經(jīng)濟(jì)困難較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.022)、胸痛(p=0

13、.000)、咳嗽(p=0.030)等癥狀較術(shù)前加重。在術(shù)后3月時(shí)，總體健康狀況仍較術(shù)前下降(p=0.022)，經(jīng)濟(jì)困難依然存在(p=0.011)，疼痛(p=0.048)、氣促(p=0.037)、胸痛(p=0.005)等癥狀仍然存在，軀體功能、角色功能已較前恢復(fù)。
　　單孔胸腔鏡組，術(shù)前1日合格問卷共50份，術(shù)后1月合格問卷為48份（隨訪率:96.0％），術(shù)后3月合格問卷為41份（隨訪率:82.0％）。術(shù)后1月時(shí)，軀體功能(p=0.

14、000)、角色功能(p=0.000)均比術(shù)前受損，總體健康狀況降低(p=0.000)，經(jīng)濟(jì)困難較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.001)等癥狀均比術(shù)前嚴(yán)重。在術(shù)后3月時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難仍較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.032)、氣促(p=0.010)、胸痛(p=0.024)等癥狀比術(shù)前嚴(yán)重，總體健康狀況恢復(fù)到術(shù)前水平，軀體功能、角色功能恢復(fù)。
　　結(jié)論：
　　1.單孔胸腔鏡術(shù)后患者疼痛體驗(yàn)

15、輕于輔助胸腔鏡，與三孔完全胸腔鏡方式相似，但存在輕于三孔完全胸腔鏡的趨勢(shì)。
　　2.輔助胸腔鏡、三孔完全胸腔鏡和單孔胸腔鏡三種手術(shù)入路對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷依次減小。
　　3.術(shù)后近期三種胸腔鏡方式均影響患者生活質(zhì)量，程度相似，但單孔胸腔鏡組的生活質(zhì)量恢復(fù)優(yōu)于其他兩組。
　　綜上所述，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是一項(xiàng)安全可行的手術(shù)入路，相較于輔助胸腔鏡方式有較大的優(yōu)勢(shì)，相較于三孔完全胸腔鏡方式具有一定的優(yōu)勢(shì)，仍需未來大樣本隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)