多環(huán)粘膜切除術與粘膜下剝離術治療早期食管癌及與胸腔鏡手術對比研究.pdf

1、本文從以下幾部分進行論述：
　　第一部分 多環(huán)粘膜切除術與粘膜下剝離術治療早期食管癌及癌前病變的臨床對比研究
　　目的：
　　我國食管癌的發(fā)病率及病死率居世界首位，嚴重威脅人民的生命和健康。食管癌的發(fā)病機制涉及多基因多步驟多階段的過程，其發(fā)展一般通過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。一項大型隊列研究發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮輕度、中度及重度異型增生癌變率分別為25％、50％、74％左右，因此食管癌及癌前病變早期發(fā)現(xiàn)和治療極為

2、重要。目前內鏡下粘膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)及內鏡下粘膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成為治療早期食管癌和中重度不典型增生的標準治療方法之一。EMR可完整切除直徑不超過2cm的病變;較大的病灶則需要分片切除。ESD技術對病變大小無限制，ESD的優(yōu)勢在于其可較大塊完整切除病灶，大大降低腫瘤殘留率及復發(fā)率，且整塊切除率、完整切除率更高，

3、但穿孔發(fā)生率也更高。多環(huán)粘膜切除術(Multibandmucosectomy，MBM)采用一種新型的內鏡下切除裝置，運用了經(jīng)改裝的曲張靜脈結扎器，在其頂端有橡皮套，手柄加寬，通過旋轉手柄，可以使橡皮圈沿著導絲釋放，使得操作更為快捷、簡單。目前國內外尚無有關ESD對比MBM治療早期食管癌及癌前病變的大規(guī)模頭對頭的對照研究。本研究的目的是為了探討內鏡下黏膜剝離術(ESD)及多環(huán)黏膜切除術(MBM)對早期食管癌及癌前病變的治療效果。
　

4、　方法：
　　收集中心人民醫(yī)院消化內鏡中心因活檢證實的早期食管癌或上皮中-重度非典型增生行內鏡下治療的患者共78例，其中行內鏡下黏膜下剝離術(ESD)治療共24例，行多環(huán)黏膜切除術(MBM)治療共54例。研究終點為手術的整塊切除率、完全切除率、操作時間、并發(fā)癥、住院時間及復發(fā)率等。
　　結果：
　　MBM組完全切除率為94.4％(51/54)，ESD組為95.8％(23/24)，兩治療組在完全切除率上無顯差別(P＞0.

5、05)，按病灶大小將患者分成＜15mm和≥15mm組，＜15mm組中MBM與ESD組的整塊切除率分別為93.7％、100％(P＞0.05);≥15mm組中MBM與ESD組的整塊切除率分別為44.8％、100％，ESD組整塊切除率大于EMR組(P＜0.05)。MBM組平均操作時間為38min，ESD組為84min，兩治療組在操作時間上有明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。ESD組重度出血率顯著高于MBM組(1.85％和16.7％ vs1.85

6、％，P＜0.05)。MBM組治療過程中未出現(xiàn)穿孔，ESD組中術中2例穿孔，兩組在穿孔率上有統(tǒng)計學差異(0 vs8.3％，P＜0.05)。術后平均隨訪3年MBM組1年、2年、3年時復發(fā)率分別為復發(fā)率為5.5％(3/54)，9.2％(4/54)，12.9％(7/54)，ESD組術后1年、2年、3年復發(fā)率分別為0，4.2％(1/24)，4.2％(1/24)，3年總復發(fā)率無顯著統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　結論：
　　黏膜下剝離

7、術(ESD)整塊切除率及完全切除率顯著優(yōu)于多環(huán)粘膜切除術(MBM)。但MBM術具有手術時間短、操作相對簡單、術中出血及穿孔風險小等獨特優(yōu)勢，遠期隨訪結果同ESD類似，是一種內鏡下治療早期食管癌安全有效的方法。未來仍需要大規(guī)模臨床隨機對照研究進一步研究。
　　第二部分 內鏡下切除術與胸腔鏡外科手術治療早期食管癌的臨床對比研究
　　目的：
　　食管癌在我國發(fā)病率及死亡率均較高，治療方法主要包括根治性手術和姑息性手術以及化療

8、放遼等治療，但是傳統(tǒng)的開放性外科切除術，手術創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多、病死率也較高。近年來胸腔鏡、腹腔鏡視頻輔助的開胸、開腹手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)及機器人輔助食管癌切除術等各種技術的開展，推動了食管癌微創(chuàng)(minimally invasive canceresophagectomy，MIE)技術的迅猛發(fā)展。
　　胸腔鏡也有自身的局限性，第一，可操作范圍小，操作的精

9、確度差。第二，不能直視下操作，第三，不能直接接觸手術視野等。有研究報道胸腔鏡術后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其治療效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術。內鏡下EMR、ESD手術創(chuàng)傷小，患者易耐受，并發(fā)癥發(fā)生率極低，而且同一患者可以多次接受ER治療，同時一次也可以進行多部位治療，患者生活質量較高。所以，內鏡治療較外科手術明顯具有優(yōu)勢。遠期臨床效果與外科手術相比也無明顯差異。本研究通過對在我院行內鏡下切除術(MBM、ESD)與胸腔鏡外科手術切除的早期食

10、管癌患者進行回顧性分析，目的在于評估內鏡下微創(chuàng)治療與胸腔鏡切除術相的臨床效果及安全性。
　　方法：
　　對滕州市中心人民醫(yī)院行內鏡下切除(ER)及胸腔鏡根治性(MIE)術并經(jīng)病理證實為早期食管癌及癌前病變患者99例進行回顧性分析。從病變完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后恢復情況、復發(fā)率、生存率等指標對兩組進行比較。
　　結果：
　　內鏡治療組(ER)及腔胸鏡治療組(MIE)病變完全切除率分別為94.9％(56/59)

11、、97.5％(39/40)，兩組之間相比無明顯統(tǒng)計學學差異(P＞0.05)。MIE組輕度并發(fā)癥發(fā)生率為32.5％(13/40)，顯著高于ER組11.8％(5/39)(P＜0.05)。內鏡組平均手術時間為74±23min，顯著短于MIE手術組298±46min(P＜0.05)。內鏡治療組平均住院時間6±3.8d，明顯短于外科治療19±8d(P＜0.01)。內鏡治療組4年總復發(fā)率為10.1％(6/59，MIE組總復發(fā)率為7.5％(3/40)

12、，兩組之間無顯著統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。內鏡治療組患者術后3、4年生存率分別是96.6％(57/59)，91.5％(54/59)，胸腔鏡手術組患者術后3、4年生存率分別是97.5％(39/40)、90％(36/40)，兩組術后3、4年生存率無明顯統(tǒng)計學差異(P=1.0，0.64)。
　　結論：
　　內鏡下微創(chuàng)治療早期食管癌可取得與胸腔鏡下食管癌根治術相似的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快、住院費用少，但部分患者需要