胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)

1、胸腔鏡下肺大泡切除術(shù),適應(yīng)癥：肺大皰,,,疾 病 概 述,肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管黏膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡,,,疾病概述,病理分型,Ⅰ型：狹頸肺大皰。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側(cè)

2、支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。,病理分型,Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。 Ⅲ型：寬基底部深位肺大皰。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。,臨床表現(xiàn),小的肺大皰

3、本身不引起癥狀，單純肺大皰的患者也常沒有癥狀，有些肺大皰可經(jīng)多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶、氣短。肺大皰突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴(yán)重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。,治療,無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。 　　肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～1

4、00%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。 　　手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。,治療,肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰。 合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼

5、吸困難，同時(shí)也會(huì)有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開胸探查。此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過長(zhǎng)常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。,解 剖 知 識(shí),肺位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，縱隔的兩側(cè)，呈圓錐形。兩肺外形不同： 右肺：寬而短 左肺：狹而長(zhǎng),肺呈圓錐形，有一尖、一底、兩面、三緣 .肺尖:圓鈍,伸向頸根部,高出

6、鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2.5cm .肺底：又稱膈面，稍向上凹。兩面：肋面（外側(cè)面）圓凸，貼近肋和肋間肌 .縱隔面（內(nèi)側(cè)面）中部有長(zhǎng)圓形凹陷叫肺門.,,解 剖 知 識(shí),術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前一天到病房訪視病人，對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估和健康教育，做好心理護(hù)理。器械準(zhǔn)備：腹腔鏡器械、腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)衣、泌外大布包、另備中單、治療碗、開胸零件包一次性物品：吸引裝置1套，11號(hào)刀片，胖圓針、三角針，1.4.7.絲線，手套若干、導(dǎo)尿包，電刀，負(fù)極板，一次

7、性無菌保護(hù)套、敷貼，溫生理鹽水。儀器準(zhǔn)備：胸腔鏡、UPS擺放側(cè)臥位物品,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)當(dāng)天，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、進(jìn)入手術(shù)間，調(diào)節(jié)手術(shù)間合適的室溫、準(zhǔn)備物品，核對(duì)病人，核對(duì)無誤，為患者建立有效的靜脈通道，在做每項(xiàng)操作前向病人做好解釋工作洗手護(hù)士提前30分鐘洗手上臺(tái)清點(diǎn)器械，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉，與手術(shù)醫(yī)生擺放體位,麻醉方式,全麻：氣管內(nèi)插入雙腔氣管導(dǎo)管,器械護(hù)士手術(shù)配合,(1)腔鏡的準(zhǔn)備。提前15-20分鐘洗手、上臺(tái)、準(zhǔn)備用物，將器械各

8、個(gè)關(guān)節(jié)、螺絲擰緊，用干紗布擦干表面，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械與敷料，連接電刀、吸引管、光源、鏡頭，妥善固定于手術(shù)臺(tái)，調(diào)節(jié)好監(jiān)視器分辨率和清晰度待用。 (2)手術(shù)操作配合。根據(jù)手術(shù)步驟主動(dòng)、及時(shí)、準(zhǔn)確遞送器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術(shù)進(jìn)度，又要機(jī)敏地提前準(zhǔn)備好所需的器械，還要兼顧醫(yī)生討論的手術(shù)過程及時(shí)補(bǔ)充各種物品，熟練地、準(zhǔn)確無誤地將各種器械、材料平穩(wěn)的送到術(shù)者手中，及時(shí)收回所用的器械擦凈保持手術(shù)區(qū)周圍的清潔、整齊。手術(shù)完畢，

9、再次與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械、縫針等，確保無誤。,巡回護(hù)士的配合,(1)建立靜脈通路。用靜脈留置針建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)麻醉插雙腔管。(2)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在23—25度，給予小棉被保暖，正確黏貼負(fù)極板，合理擺放體位，密切觀察病人生命體征，患者體位均采用90°健側(cè)臥位抬高頭部，妥善約束四肢及粘貼負(fù)極板。(3)術(shù)中觀察。巡回護(hù)士注意力集中，嚴(yán)密觀察患者生命體征，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，確保顯像系統(tǒng)的清晰度、正常運(yùn)作，

10、及時(shí)穩(wěn)妥供給手術(shù)臺(tái)所需器械及物品。,方法與步驟,一、患者健側(cè)臥90度二、兩手臂向前伸展于雙層托手架上三、 頭下墊一軟枕，上置頭圈，腋下墊腋墊，距腋窩約10CM，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌受壓引起擠壓綜合征四、盆腔前后各置立方形軟枕一塊，置于恥骨聯(lián)合和骶尾部，約束帶固定與髖部，上墊方巾防皮膚受壓，髖下墊軟墊五、下肢伸直、上肢屈曲60-70度，有利于固定，兩腿之間夾一大枕頭，保護(hù)膝部骨隆突處，踝部墊

11、軟墊，保護(hù)骨隆突處六、約束帶固定雙上肢，下肢貼負(fù)極板，鋪一中單，約束帶固定七 眼部護(hù)理，男性病人避免壓迫外生殖器,手術(shù)步驟,一、遞消毒鉗碘付紗球消毒皮膚，鋪單（中單對(duì)折鋪身體兩側(cè)，鋪四塊切口巾，鋪腹單，中單對(duì)折鋪托盤，治療巾搭切口與托盤中間）二、準(zhǔn)備胸腔鏡物品，連接、檢查及調(diào)節(jié)胸腔鏡攝像系統(tǒng)，電切割系統(tǒng)和手術(shù)器械三、遞尖刀片切開皮膚，遞電刀止血，依次切開胸壁各層組織，在腋中線第8或第9肋間做一個(gè)12-15mm長(zhǎng)切口，，置入1

12、0mm穿刺套管四、遞胸腔鏡鏡頭于穿刺套管內(nèi)觀察胸腔五、遞尖刀片切開皮膚，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下于腋前線第3或第4肋間做一切口，置入10mm穿刺套管，遞胸腔鏡用肺鉗，經(jīng)該套管置入肺鉗，鉗夾肺葉組織,六、遞尖刀片切開皮膚，于肩胛線第6或第7肋間做一切口，置入5mm套管，經(jīng)該套管放入胸腔鏡操作器械七、根據(jù)胸腔鏡探查結(jié)果，在肺大皰根部鉗夾、結(jié)扎或縫扎，遞直角鉗鉗夾肺大皰根部，遞四號(hào)或七號(hào)絲線或套索結(jié)扎，遞推結(jié)器或用直線切割縫和器）八、徹底檢查手

13、術(shù)野，沖洗胸腔，遞生理鹽水沖洗胸腔，遞沖洗吸引器頭吸凈胸腔內(nèi)液體，清點(diǎn)物品數(shù)目九、50%高滲糖水行胸膜固定術(shù),十、肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管，遞胸腔引流管，大彎鉗協(xié)助置管十一、固定胸腔引流管，遞有齒鑷，持針器夾持三角針7號(hào)絲線縫合切口并固定引流管，巡回護(hù)士在臺(tái)下接好胸瓶，胸瓶?jī)?nèi)事先倒入500ml鹽水，并用膠布寫好貼于刻度處。十二、縫合覆蓋切口，遞有齒鑷，持針器夾持圓針縫合皮下各層，三角針縫合皮膚，敷料覆蓋切口做