多模式神經監(jiān)護在高血壓腦出血患者體位護理中的應用研究.pdf

1、目的：
　　高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)致殘率高、病死率高，居腦血管疾病的首位。其高死亡率除了與血腫壓迫造成周圍組織微循環(huán)障礙有關以外，繼發(fā)性腦損傷是很重要的因素。最常見原因為出血后血管反應性降低和血管自動調節(jié)功能紊亂造成顱內壓(Intracranial Pressure，ICP)增高，腦灌注壓(Cerebral PerfusionPressure，CPP)降

2、低，腦血流量(Cerebral Blood Flow，CBF)減少，最終導致大腦缺血缺氧，病情加重乃至死亡。因而，如何有效降低ICP、維持CPP和保持足夠的腦組織血氧飽和度(Regional Oxygen Saturation，rSO2)日益成為國內外研究的熱點及難點。通過體位調節(jié)，達到降低ICP和提高CPP的目的，恰是一種較優(yōu)的經濟又便利的方式，探明HICH患者不同護理體位對rSO2的影響，進而通過體位調節(jié)輔助改善腦組織供血供氧是神經

3、重癥監(jiān)護工作中不可忽略的要點。國內外文獻關于體位對顱內壓、灌注壓的影響已有一些報道，但是由于監(jiān)測技術的限制，關于體位是否影響腦組織血氧飽和度的報道卻很少，因此，本實驗基于多模式神經重癥監(jiān)護理念，一方面，采用近紅外光譜技術(Near Infrared Spectroscopy，NIRS)測量患者腦組織血氧飽和度，并探索其與ICP、CPP等指標的相關性，初步探討rSO2聯合ICP、CPP及其他血流動力學和代謝指標開展多模式神經重癥監(jiān)護措施的

4、臨床價值;另一方面，采用本項目探索的多模式神經監(jiān)護措施，明確不同體位時，神經外科HICH術后患者rSO2、ICP、CPP的變化趨勢，篩選HICH術后患者的最佳護理體位，為臨床體位護理發(fā)展提供依據。
　　對象與方法：
　　按設定的納入和排除標準，納入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經外科自2014年5月至2015年1月期間住院的HICH患者34例為研究對象?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，靜息狀態(tài)下，患者置于仰臥位合并頭位抬高0°、15°、

5、30°、45°、0°，不同體位間間隔5分鐘，每種體位保持5min待穩(wěn)定后讀取各項監(jiān)測指標值。ICP監(jiān)測的壓力傳感器均固定于患者床旁或多功能固定架上，注意在改變體位同時，腦室外引流瓶也需同步移動，并保證其開口位置高于穿刺點平面15～20cm。采用EGOS-600A型近紅外組織血氧參數無損監(jiān)測儀進行床旁、動態(tài)、無創(chuàng)實時監(jiān)測rSO2;選用Codman顱內壓監(jiān)護儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP;所有患者均在監(jiān)測ICP同時采HPM-1205A心電監(jiān)護儀測量心

6、率(Heart Rate，HR)、無創(chuàng)血壓(Blood Pressure，BP)、脈搏血氧飽和度(Pulse OxygenSaturation，SPO2)，通過公式計算得出平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)和灌注壓(Cerebral Perfusion Pressure，CPP)（平均動脈壓=舒張壓+[1/3（收縮壓-舒張壓）]，灌注壓=平均動脈壓-顱內壓）。于初始平臥位時，抽取患者股動脈血2ml，并選用

7、i-STAT300便攜式血氣分析儀檢測患者動脈血氧飽和度(Arterial OxygenSaturation，SaO2)、動脈血氧分壓(Arterial Partial Oxygen Pressure，PaO2和動脈血二氧化碳分壓(Arterial Carbon Dioxide Partial Pressure,PaCO2)。
　　本研究中，連續(xù)性數據采用均數±標準差表示;數據處理選用SPSS19.0軟件包;采用隨機單位組方差分析

8、，兩兩比較采用LSD法，多個變量間關系采用相關分析和多元線性回歸分析;P＜0.05為顯著差異。
　　結果：
　　1.不同床頭抬高角度時各項試驗監(jiān)測指標比較
　　1.1.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時，rSO2值隨著患者床頭角度的抬高呈現出升高趨勢，且床頭抬高15°、30°、45°較床頭角度0°時，差異顯著，有統計學意義(P=0.018);15°與30°、30°與45°、15°與45°兩兩間比較無顯著性差

9、異(P＞0.05)。
　　1.2.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時，ICP值隨著患者床頭角度的抬高呈現出降低趨勢，各角度時ICP值比較，差異顯著，有統計學意義(P=0.000)。
　　1.3.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時MAP值比較，無顯著性差異(P=0.074)。
　　1.4.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時，CPP值隨著患者床頭角度的抬高呈現出升高趨勢，且床頭抬高

10、15°、30°、45°較床頭角度0°時，差異顯著，有統計學意義(P=0.000)，15°與30°、15°與45°兩兩間差異均有統計學意義(P＜0.05)，30°與45°兩兩間比較無顯著性差異(P＞0.05)。
　　1.5患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時HR值比較，無顯著性差異(P=0.470)。
　　1.6患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時SPO2值比較，無顯著性差異(P=0.780)。

11、
　　2.平臥位時rSO2與患者病情中各因素的相關性及回歸分析
　　平臥位時，患者rSO2值與性別具有一定的相關性，r值為0.375，P＜0.05。本研究數據顯示，男性患者rSO2值為67.84±6.17％，女性患者rSO2值為63.20±3.14％，男性患者略高于女性;結果亦顯示，rSO2值與氣管切開與否呈負相關，r值為-0.429，P＜0.05，即氣管切開者rSO2值為63.32±4.4％，氣管未切開者rSO2值為67.

12、98±5.87％，氣管切開者rSO2值低于未行氣管切開患者;另外，rSO2值與SaO2、PaO2呈正相關，r值為0.467、0.510，P＜0.05，而rSO2值與患者年齡、GCS評分、出血量、手術距發(fā)病時間、出血是否破入腦室、術中是否去骨瓣、PaCO2未見明顯相關性(P＞0.05);進一步行多元逐步回歸分析，性別、SaO2是HICH患者rSO2的影響因素(P＜0.05)。
　　3.平臥位時rSO2與ICP、CPP、SPO2、MA

13、P等指標的相關性分析
　　平臥位時，HICH患者rSO2值與MAP呈正相關，r值為0.410，P＜0.05;而rSO2值與患者ICP、CPP、SPO2未見明顯相關性(P＞0.05)。
　　結論：
　　1.HICH術后患者在仰臥位時，床頭角度抬高15°、30°、45°較0°時可有效降低ICP，且抬高角度越高，ICP下降越明顯;可以增加CPP，但床頭角度抬高超過30°后CPP并不會持續(xù)升高;可以升高rSO2，但15°與30

14、°、30°與45°、15°與45°兩兩間比較無顯著性差異;另外，0°、15°、30°、45°各角度時HR和SPO2、MAP值均無顯著性差異。
　　2.平臥位時，HICH術后患者的rSO2與SaO2、PaO2、MAP呈正相關，且與患者性別、是否氣管切開也有一定相關性，男性患者rSO2值略高于女性，氣管切開患者rSO2值略低于未行氣管切開者。
　　通過本實驗，我們認為:針對GCS評分為5～12分的HICH術后患者，在多模式神經功