多模式神經(jīng)監(jiān)護(hù)在高血壓腦出血患者體位護(hù)理中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)致殘率高、病死率高，居腦血管疾病的首位。其高死亡率除了與血腫壓迫造成周?chē)M織微循環(huán)障礙有關(guān)以外，繼發(fā)性腦損傷是很重要的因素。最常見(jiàn)原因?yàn)槌鲅笱芊磻?yīng)性降低和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂造成顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP)增高，腦灌注壓(Cerebral PerfusionPressure，CPP)降

2、低，腦血流量(Cerebral Blood Flow，CBF)減少，最終導(dǎo)致大腦缺血缺氧，病情加重乃至死亡。因而，如何有效降低ICP、維持CPP和保持足夠的腦組織血氧飽和度(Regional Oxygen Saturation，rSO2)日益成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。通過(guò)體位調(diào)節(jié)，達(dá)到降低ICP和提高CPP的目的，恰是一種較優(yōu)的經(jīng)濟(jì)又便利的方式，探明HICH患者不同護(hù)理體位對(duì)rSO2的影響，進(jìn)而通過(guò)體位調(diào)節(jié)輔助改善腦組織供血供氧是神經(jīng)

3、重癥監(jiān)護(hù)工作中不可忽略的要點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于體位對(duì)顱內(nèi)壓、灌注壓的影響已有一些報(bào)道，但是由于監(jiān)測(cè)技術(shù)的限制，關(guān)于體位是否影響腦組織血氧飽和度的報(bào)道卻很少，因此，本實(shí)驗(yàn)基于多模式神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)理念，一方面，采用近紅外光譜技術(shù)(Near Infrared Spectroscopy，NIRS)測(cè)量患者腦組織血氧飽和度，并探索其與ICP、CPP等指標(biāo)的相關(guān)性，初步探討rSO2聯(lián)合ICP、CPP及其他血流動(dòng)力學(xué)和代謝指標(biāo)開(kāi)展多模式神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)措施的

4、臨床價(jià)值;另一方面，采用本項(xiàng)目探索的多模式神經(jīng)監(jiān)護(hù)措施，明確不同體位時(shí)，神經(jīng)外科HICH術(shù)后患者rSO2、ICP、CPP的變化趨勢(shì)，篩選HICH術(shù)后患者的最佳護(hù)理體位，為臨床體位護(hù)理發(fā)展提供依據(jù)。
　　對(duì)象與方法：
　　按設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年5月至2015年1月期間住院的HICH患者34例為研究對(duì)象?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)后，靜息狀態(tài)下，患者置于仰臥位合并頭位抬高0°、15°、

5、30°、45°、0°，不同體位間間隔5分鐘，每種體位保持5min待穩(wěn)定后讀取各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值。ICP監(jiān)測(cè)的壓力傳感器均固定于患者床旁或多功能固定架上，注意在改變體位同時(shí)，腦室外引流瓶也需同步移動(dòng)，并保證其開(kāi)口位置高于穿刺點(diǎn)平面15～20cm。采用EGOS-600A型近紅外組織血氧參數(shù)無(wú)損監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行床旁、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)rSO2;選用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP;所有患者均在監(jiān)測(cè)ICP同時(shí)采HPM-1205A心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量心

6、率(Heart Rate，HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(Blood Pressure，BP)、脈搏血氧飽和度(Pulse OxygenSaturation，SPO2)，通過(guò)公式計(jì)算得出平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)和灌注壓(Cerebral Perfusion Pressure，CPP)（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+[1/3（收縮壓-舒張壓）]，灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）。于初始平臥位時(shí)，抽取患者股動(dòng)脈血2ml，并選用

7、i-STAT300便攜式血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧飽和度(Arterial OxygenSaturation，SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Arterial Partial Oxygen Pressure，PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial Carbon Dioxide Partial Pressure,PaCO2)。
　　本研究中，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;數(shù)據(jù)處理選用SPSS19.0軟件包;采用隨機(jī)單位組方差分析

8、，兩兩比較采用LSD法，多個(gè)變量間關(guān)系采用相關(guān)分析和多元線性回歸分析;P＜0.05為顯著差異。
　　結(jié)果：
　　1.不同床頭抬高角度時(shí)各項(xiàng)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較
　　1.1.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時(shí)，rSO2值隨著患者床頭角度的抬高呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，且床頭抬高15°、30°、45°較床頭角度0°時(shí)，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018);15°與30°、30°與45°、15°與45°兩兩間比較無(wú)顯著性差

9、異(P＞0.05)。
　　1.2.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時(shí)，ICP值隨著患者床頭角度的抬高呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，各角度時(shí)ICP值比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。
　　1.3.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時(shí)MAP值比較，無(wú)顯著性差異(P=0.074)。
　　1.4.患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°時(shí)，CPP值隨著患者床頭角度的抬高呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，且床頭抬高

10、15°、30°、45°較床頭角度0°時(shí)，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，15°與30°、15°與45°兩兩間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，30°與45°兩兩間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　1.5患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時(shí)HR值比較，無(wú)顯著性差異(P=0.470)。
　　1.6患者床頭角度抬高0°、15°、30°、45°各角度時(shí)SPO2值比較，無(wú)顯著性差異(P=0.780)。

11、
　　2.平臥位時(shí)rSO2與患者病情中各因素的相關(guān)性及回歸分析
　　平臥位時(shí)，患者rSO2值與性別具有一定的相關(guān)性，r值為0.375，P＜0.05。本研究數(shù)據(jù)顯示，男性患者rSO2值為67.84±6.17％，女性患者rSO2值為63.20±3.14％，男性患者略高于女性;結(jié)果亦顯示，rSO2值與氣管切開(kāi)與否呈負(fù)相關(guān)，r值為-0.429，P＜0.05，即氣管切開(kāi)者rSO2值為63.32±4.4％，氣管未切開(kāi)者rSO2值為67.

12、98±5.87％，氣管切開(kāi)者rSO2值低于未行氣管切開(kāi)患者;另外，rSO2值與SaO2、PaO2呈正相關(guān)，r值為0.467、0.510，P＜0.05，而rSO2值與患者年齡、GCS評(píng)分、出血量、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間、出血是否破入腦室、術(shù)中是否去骨瓣、PaCO2未見(jiàn)明顯相關(guān)性(P＞0.05);進(jìn)一步行多元逐步回歸分析，性別、SaO2是HICH患者rSO2的影響因素(P＜0.05)。
　　3.平臥位時(shí)rSO2與ICP、CPP、SPO2、MA

13、P等指標(biāo)的相關(guān)性分析
　　平臥位時(shí)，HICH患者rSO2值與MAP呈正相關(guān)，r值為0.410，P＜0.05;而rSO2值與患者ICP、CPP、SPO2未見(jiàn)明顯相關(guān)性(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.HICH術(shù)后患者在仰臥位時(shí)，床頭角度抬高15°、30°、45°較0°時(shí)可有效降低ICP，且抬高角度越高，ICP下降越明顯;可以增加CPP，但床頭角度抬高超過(guò)30°后CPP并不會(huì)持續(xù)升高;可以升高rSO2，但15°與30

14、°、30°與45°、15°與45°兩兩間比較無(wú)顯著性差異;另外，0°、15°、30°、45°各角度時(shí)HR和SPO2、MAP值均無(wú)顯著性差異。
　　2.平臥位時(shí)，HICH術(shù)后患者的rSO2與SaO2、PaO2、MAP呈正相關(guān)，且與患者性別、是否氣管切開(kāi)也有一定相關(guān)性，男性患者rSO2值略高于女性，氣管切開(kāi)患者rSO2值略低于未行氣管切開(kāi)者。
　　通過(guò)本實(shí)驗(yàn)，我們認(rèn)為:針對(duì)GCS評(píng)分為5～12分的HICH術(shù)后患者，在多模式神經(jīng)功