腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療大肝癌的前瞻性隊(duì)列研究.pdf

1、背景：
　　肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見且惡性程度高的腫瘤之一，發(fā)病率在惡性腫瘤中居第五位，死亡率居第三位。我國(guó)是HCC高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率30.3/10萬，死亡率20.4/10萬，占全部惡性腫瘤死亡率的18.8％，我國(guó)HCC人數(shù)占世界HCC總?cè)藬?shù)的50％以上，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。
　　肝癌按腫瘤大小可分為:微小肝癌:直徑≤2cm;小肝癌:2cm＜直徑≤5cm;大肝癌:5cm

2、＜直徑≤10cm;巨塊型肝癌:直徑＞10cm。肝癌的治療是以外科手術(shù)切除為主的綜合治療，目前手術(shù)切除方式有開腹肝切除術(shù)(open hepatectomy，OH)與腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy, LH)，LH為肝癌患者外科手術(shù)方式的選擇提供了一條嶄新的途徑。1993年，Wayand等首次報(bào)道LH治療轉(zhuǎn)移性肝癌;1995年，Hashizume等報(bào)道世界首例LH治療HCC取得成功，開辟了LH治療HCC的先河

3、。歷經(jīng)20年的發(fā)展，LH治療HCC的療效得到公認(rèn)，適應(yīng)證也逐步拓展，文獻(xiàn)報(bào)道的LH治療HCC的病例數(shù)呈指數(shù)增長(zhǎng)。
　　腫瘤的部位和大小是決定LH治療HCC適應(yīng)證的兩個(gè)關(guān)鍵因素。在腫瘤部位方面，既往文獻(xiàn)報(bào)道及我們的研究結(jié)果均提示:與左前下段肝癌及傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，LH治療位于后上段的部分肝癌病例同樣安全可行，表明LH可應(yīng)用于各個(gè)部位肝段肝癌的外科治療，腫瘤部位不再是LH的禁忌癥。但在腫瘤大小方面，尤其是大肝癌患者是否適合行LH卻一

4、直存在爭(zhēng)議。
　　2008年，Louisville共識(shí)指出LH治療肝癌的適應(yīng)證是腫瘤直徑≤5cm的單發(fā)小肝癌病例，目前，這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于直徑＞10cm的巨塊型肝癌，腫瘤多侵犯周圍組織，且腫瘤的占位效應(yīng)影響手術(shù)操作及根治切除原則，現(xiàn)階段被普遍視為L(zhǎng)H的禁忌癥。然而，對(duì)直徑5～10cm的大肝癌病例施行LH的安全性及可行性尚不明確，少量回顧性研究結(jié)果顯示:LH治療部分選擇性大肝癌病例安全可行，但病例數(shù)量少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別低

5、，目前尚無前瞻性研究證實(shí)LH治療大肝癌的安全性及可行性。
　　目的：
　　本研究旨在通過前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)比分析LH與OH治療大肝癌患者的圍手術(shù)期及腫瘤學(xué)結(jié)果，進(jìn)一步論證腹腔鏡肝切除術(shù)治療大肝癌的安全性及可行性，為L(zhǎng)H治療大肝癌提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　方法與結(jié)果：
　　2012年1月至2015年1月，在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科住院且滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的所有大肝癌患者，經(jīng)術(shù)前全科討論及患者自愿選擇，在肝膽外

6、科E病區(qū)施行LH的病例為腹腔鏡組，在肝膽外科A及D病區(qū)行OH的病例為開腹組，所有入組的患者自愿參加本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。根據(jù)在線樣本量統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)(http://www.dot05.com/)，按照差異性檢驗(yàn)計(jì)算出總體樣本量。本研究已通過中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)科研臨床試驗(yàn)批準(zhǔn)(批件號(hào):2013年科研第(18)號(hào)）并在國(guó)際臨床研究官方網(wǎng)站注冊(cè)(clinical trail:NCT02014025)。患者出

7、院后，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科臨床研究中心通過電話及門診方式隨訪。定期復(fù)查肝功能、AFP、腹部彩色多普勒超聲，對(duì)可疑復(fù)發(fā)患者，行上腹部增強(qiáng)CT、超聲造影及肝臟腫瘤特異性磁共振檢查明確。明確復(fù)發(fā)的患者，根據(jù)病灶大小、部位、數(shù)目及患者的全身情況綜合評(píng)估后，再次行腹腔鏡或者開腹肝切除術(shù)、RF、TACE或肝移植等治療。復(fù)查時(shí)間安排為術(shù)后第1年每3個(gè)月1次，第2年每4個(gè)月1次，第3年以后每6個(gè)月1次。
　　收集兩組患者的圍手術(shù)期及腫瘤學(xué)

8、結(jié)果，并進(jìn)行對(duì)比分析。用SPSS19.0軟件分析比較兩組患者的資料，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)或者Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用壽命表法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　收集資料包括:一般資料:性別、年齡、HBsAg、肝硬化、AFP、肝功能Child-Pugh分級(jí)、ICG-R15、剩余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積、術(shù)前肝功能指標(biāo)

9、、腫瘤大小及部位;術(shù)中資料:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式（解剖性及非解剖性肝切除術(shù)病例所占比例）、失血量、輸血率、病理標(biāo)本切緣、LH組中轉(zhuǎn)開腹率、用Pringle法阻斷第一肝門入肝血流的平均時(shí)間及所占比例;術(shù)后資料:SICU停留時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間及術(shù)后一周肝功能恢復(fù)情況;隨訪資料:腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間、死亡時(shí)間，對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者所進(jìn)行的治療方法及結(jié)果等。
　　圍手術(shù)

10、期結(jié)果：
　　腹腔鏡組圍手術(shù)期死亡1例，開腹組圍手術(shù)期死亡2例。腹腔鏡組的1例患者術(shù)后腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈主干血栓形成導(dǎo)致肝功能衰竭，術(shù)后1周死亡;開腹組1例患者術(shù)后肝功能不全，繼發(fā)大量腹腔積液，腹水溶血葡萄球菌感染致多器官功能衰竭，術(shù)后2周死亡，另外1例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭及血液多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，抗感染治療無效，術(shù)后26天死亡。其余并發(fā)癥主要包括肝斷面包裹性積液、膽汁漏、腹水、肺部感染、心功能不全等

11、，均經(jīng)積極處理后康復(fù)出院，腹腔鏡組難治性腹水4例，肺部感染9例，反應(yīng)性胸腔積液5例，肝斷面包裹性積液3例，呼吸衰竭1例，心功能不全1例，肝功能不全1例;開腹組難治性腹水10例，肺部感染16例，切口感染5例，尿路感染2例，菌血癥2例，反應(yīng)性胸腔積液10例，肝斷面包裹性積液6例，膽汁漏2例，呼吸衰竭2例，心功能不全2例，肝功能不全4例，腎功能不全1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(21.1％vs36.2％; P=0.005)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹

12、腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組。腹腔鏡組解剖性與非解剖性肝切除術(shù)病例數(shù)分別為58、70，開腹組解剖性與非解剖性肝切除術(shù)病例數(shù)分別為45、162;兩組解剖性肝切除病例所占比例(45.3％ vs21.7％;P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組解剖性肝切除術(shù)病例數(shù)所占比例高于開腹組。腹腔鏡組與開腹組的手術(shù)時(shí)間（234.4±66.7 vs235.5±62.6min;P=0.886）、失血量(458.9±338.6 vs481.3±384

13、.5ml;P=0.589)、輸血率(18.0％ vs20.3％;P=0.602)、腫瘤大?。?.7±1.5 vs6.9±1.5 cm; P=0.331）、切緣（1.5±0.5 vs1.5±0.6 cm; P=0.212）、第一肝門入肝血流阻斷病例所占比例(41.4％ vs41.5％;P=0.980)及平均阻斷時(shí)間(23.6±24.3 vs28.2±23.0min;P=.078)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹12例，2例肝中靜脈主干

14、損傷，1例右肝靜脈損傷，5例肝實(shí)質(zhì)深部出血，1例右側(cè)腎上腺靜脈損傷，3例切緣陽性，中轉(zhuǎn)開腹率率9.3％(12/128)，中轉(zhuǎn)開腹患者的資料仍統(tǒng)計(jì)入腹腔鏡組。術(shù)后SICU停留時(shí)間（1.4±0.5 vs2.0±0.7天;P=0.000）、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.4 vs2.1±0.6天;P=0.000）、拔除腹腔引流管時(shí)間（4.9±1.1 vs6.1±1.0天;P=0.000）、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間（3.1±±0.6 vs4.1±

15、0.6天;P=0.000）、術(shù)后住院時(shí)間（11.4±3.1vs15.8±7.7天;P=0.000）及術(shù)后1、3、5、7天的肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組病例術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后一周肝功能恢復(fù)均優(yōu)于開腹組。
　　隨訪結(jié)果：
　　經(jīng)過1～40個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間18.5個(gè)月。腹腔鏡組7例失訪，隨訪率94.5％;隨訪期間25例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡;42例復(fù)發(fā)，其中1

16、6例行RF，4例行再次腹腔鏡肝切除術(shù)，7例行開腹肝切除術(shù)，8例行TACE，2例行肝移植;5例因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、腫瘤腹腔或肺部轉(zhuǎn)移放棄進(jìn)一步治療。開腹組13例失訪，隨訪率93.7％;隨訪期間38例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡;82例復(fù)發(fā)，其中40例行RF，14例行開腹肝切除術(shù)，18例行TACE，2例行肝移植;8例因腫瘤腹腔及肺部轉(zhuǎn)移放棄進(jìn)一步治療。腹腔鏡組與開腹組隨訪率(94.5％ vs93.7％; P=0.761)、1、3年總體生存率分別為(94％ v

17、s93％; P=0.875)、(81％ vs82％; P=0.802)、1、3年無瘤生存率分別為(89％ vs88％; P=0.825)、(67％ vs66％; P=0.902)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.對(duì)選擇性大肝癌病例施行腹腔鏡肝切除術(shù)安全可行，病理標(biāo)本切緣、術(shù)后1、3年總體生存率及無瘤生存率等腫瘤學(xué)結(jié)果與開腹肝切除術(shù)相當(dāng)，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。