頭皮位點(diǎn)藥物注射對(duì)痙攣型腦性癱瘓大鼠周圍神經(jīng)、骨骼肌及運(yùn)動(dòng)功能影響的研究.pdf

1、腦性癱瘓(Cerebral palsy CP)是指由于發(fā)育中胎兒和嬰兒腦的非進(jìn)行性損傷所致持續(xù)性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、活動(dòng)受限的一組綜合征[1]。是最常見的兒童致殘性疾病之一[2]。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道,腦癱患兒發(fā)病率約為2.1‰[3]?；純憾喟橛卸喾N運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的情況,以及感知、認(rèn)知、溝通、和行為方面的障礙，這些多個(gè)障礙共存情況會(huì)對(duì)孩子以后的生長(zhǎng)發(fā)育及最后融入社會(huì)造成嚴(yán)重影響[4]。認(rèn)清、理解這些障礙的原因、其相互之間的關(guān)系及這些障礙對(duì)運(yùn)動(dòng)障

2、礙的影響對(duì)于腦癱的治療和康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施,至關(guān)重要。
　　痙攣型腦性癱瘓的最初臨床癥狀描述可以追溯到18世紀(jì)30年代，英國(guó)矯形外科醫(yī)生李德創(chuàng)建了皇家矯形醫(yī)院（Rroyal Orthopedic Hospital），1844年他將在該醫(yī)院工作多年所得到的矯形經(jīng)驗(yàn)整理并發(fā)表在 Lancet雜志上，在這里首次提出了痙攣強(qiáng)直（Spastic Rigidity）的概念。并在1953年在《on the Nature and Treatment

3、of Deformities of the Human Frame》一書中論述了CP患兒常合并重復(fù)障礙，并介紹了一名典型的痙攣型腦性癱瘓病例；1861年李德在倫敦產(chǎn)科學(xué)會(huì)講演中列舉200多例痙攣強(qiáng)直患兒與分娩、難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息等因素與CP的關(guān)系，并在1889年在論文《the Cerebral Paralysis of Children：A clinical study from the infirmary of nervous d

4、isease》中首次使用了痙攣性癱瘓（ cerebral paralysis）、痙攣性雙癱瘓（spastic diplegia）等，李德是首次將腦性癱瘓引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的，也首次將痙攣型腦性癱瘓展現(xiàn)在人們面前，因此痙攣型腦性癱瘓也被稱為“李德病”。德國(guó)學(xué)者frend提出CP的病因很多，CP表現(xiàn)癥狀為一種癥候群。1932年phelps使用了大腦性損害來形容CP，并最終解釋CP為以隨意運(yùn)動(dòng)障礙為主題。后來諸多學(xué)者多以“李德病”或“強(qiáng)直痙攣”來命

5、名這類疾病。1948年美國(guó)以CP作為腦性癱瘓的專用語沿用至今。但是時(shí)至今日，英國(guó)一直沿用“spastic”。我國(guó)對(duì)腦性癱瘓的認(rèn)識(shí)較晚，直到20世紀(jì)50年代及60年代一直使用“嬰兒癱”或“大腦癱”，并且由于當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)小兒麻痹癥發(fā)病率較高，痙攣型腦性癱瘓經(jīng)常被誤診為小兒麻痹癥后遺癥。直到20世紀(jì)70年代我國(guó)對(duì)CP的研究才進(jìn)入一定深度，逐漸將腦性癱瘓、痙攣型腦性癱瘓和小兒麻痹癥后遺癥區(qū)分開。1988年第一屆全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)正式提出了腦性癱瘓的

6、定義為出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)育期非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。并制定了我國(guó)腦癱的分型標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)明確分為包括痙攣型（spastic）在內(nèi)的8型。該定義和分型為我國(guó)首次提出，有重要學(xué)術(shù)價(jià)值。2004年《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組提出新的分型，按臨床表現(xiàn)分成包括痙攣型在內(nèi)的5型，并且將痙攣型CP分成：?jiǎn)伟c、雙癱、三肢癱、四肢癱5型；2006年提出的腦癱分型對(duì)痙攣型腦癱的分型

7、未見變化。2014年“第六屆全國(guó)兒童康復(fù)、第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議”對(duì)腦癱定義、分型進(jìn)行了修改，將腦癱定義修訂為：CP為一組由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷，引起的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，它導(dǎo)致活動(dòng)受限。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為障礙，伴有癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。并將2004年痙攣型腦癱分型中的單癱和三肢癱取消，歸入偏癱和四肢癱的范疇。將腦癱分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨

8、意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、混合型六種類型。
　　痙攣型腦癱肌肉的痙攣是導(dǎo)致的周圍神經(jīng)和肌肉損傷的重要原因[5]，痙攣狀態(tài)[6]的特點(diǎn)是不隨意肌的激活，增加在被動(dòng)拉伸肌肉的抵抗力,引起關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。臨床上公認(rèn)被動(dòng)活動(dòng)的抵抗力增加于腦癱患兒自主運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)系緊密。肌肉痙攣引起腦性癱瘓的活動(dòng)受限、周圍神經(jīng)和骨骼肌病變的干預(yù)治療，目前還沒有相關(guān)研究。Ross and Engsberg[7]解釋的是粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育而不是痙攣對(duì)活動(dòng)受限的影響。這

9、是與其他兩個(gè)報(bào)告[8-9]一致的，上肢肌肉力量差的因素與 CP痙攣狀態(tài)比較對(duì)于兒童/青少年精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能影響更大。痙攣型腦癱障礙肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力感覺是由于被動(dòng)和主動(dòng)肌肌張力的變化引起的[10]。這使研究痙攣肌肉的活動(dòng)以及拮抗被動(dòng)活動(dòng)的被動(dòng)肌肉結(jié)構(gòu)變化具有了很強(qiáng)的挑戰(zhàn)性和很重要意義。深入研究這個(gè)問題是對(duì)于進(jìn)行這些障礙在CP患兒的康復(fù)管理至關(guān)重要的，因?yàn)槿舛緱U菌毒素和重負(fù)荷的功能力量訓(xùn)練這些經(jīng)常使用的康復(fù)措施,增強(qiáng)肌肉力量同時(shí)可能起到肌張力

10、的進(jìn)一步增高。
　　持續(xù)痙攣狀態(tài)是腦性癱瘓初級(jí)神經(jīng)肌肉損傷的原因[11]，目前仍未研究出肌肉遲緩和肌肉痙攣是腦癱神經(jīng)肌肉障礙的主要原因。本研究以痙攣型腦性癱瘓大鼠作為研究對(duì)象，對(duì)其周圍神經(jīng)和骨骼肌微觀結(jié)構(gòu)的病理改變進(jìn)行電鏡觀察，結(jié)合對(duì)大鼠運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，旨在揭示頭皮位點(diǎn)藥物注射對(duì)痙攣型腦性癱瘓繼發(fā)的骨骼肌、周圍神經(jīng)的病理改變的治療作用，通過查閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于對(duì)腦癱大鼠周圍神經(jīng)和骨骼肌病變的電鏡觀察未有涉及。
　　目的

11、>　　本實(shí)驗(yàn)以缺血缺氧引起的痙攣型腦性癱瘓的大鼠模型作為研究對(duì)象，以頭皮位點(diǎn)藥物注射為主要干預(yù)措施，通過電鏡觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的周圍神經(jīng)、骨骼肌的病理改變程度結(jié)合對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定來研究頭皮位點(diǎn)藥物注射對(duì)痙攣型腦性癱瘓的治療作用，以期為臨床治療提供依據(jù)。
　　方法
　　1．通過對(duì)200只7d齡SD大鼠幼鼠進(jìn)行雙側(cè)頸總動(dòng)脈分離，左側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎、右側(cè)頸總動(dòng)脈用動(dòng)脈夾夾閉3h，取下動(dòng)脈夾后，放入充滿含 N2:O2體積分?jǐn)?shù)比為為92:8的

12、氮氧混合氣體的自制缺氧箱中缺氧2.5h，取出，一周后觀察篩選出制作成功的痙攣型腦癱大鼠模型45只。
　　2．將符合痙攣型腦癱條件的大鼠隨機(jī)平均分成3組，每組15只，另隨機(jī)選15只大鼠僅作雙側(cè)頸總動(dòng)脈分離而不做其他處理作為空白組。依次標(biāo)注為空白組、對(duì)照組、位點(diǎn)生理鹽注射水組、位點(diǎn)維生素 B1B12注射組；模型建立第14天，位點(diǎn)維生素B1B12注射組于動(dòng)物額頂葉頭皮下注射維生素B1B12注射溶液約2ml，隔天一次，共7次，位點(diǎn)生理鹽水

13、注射組給予等量生理鹽水注射，注射方法和頻率相同。四組均給予一定的環(huán)境刺激。
　　3．治療2周結(jié)束后對(duì)各組大鼠的一般情況，曠野實(shí)驗(yàn)，斜坡實(shí)驗(yàn)，平衡木實(shí)驗(yàn)和測(cè)量步距長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)束后解剖取得比目魚肌、脛神經(jīng)制作電鏡切片，電鏡觀察肌肉、周圍神經(jīng)髓鞘形態(tài)，對(duì)比得出病變的程度。
　　結(jié)果
　　1．運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：（見表1）曠野實(shí)驗(yàn)第一分鐘內(nèi)穿過的方格數(shù)比較，位點(diǎn)維生素B1 B12注射組（12.47±0.48）多于對(duì)照組（6.4

14、1±0.30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ p=0， F=34.37）、斜扳試驗(yàn)所用時(shí)間比較，位點(diǎn)維生素 B1B12注射組（1.58±0.07）少于對(duì)照組（3.465±0.09），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.001，F(xiàn)=9.38）、平衡木實(shí)驗(yàn)后肢滑脫次數(shù)比較，位點(diǎn)維生素B1B12注射組（0.59±0.23）少于對(duì)照組（4.41±0.34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.007，F(xiàn)=7.55）、步距長(zhǎng)比較，位點(diǎn)維生素 B1 B12注射組（7.62±0.

15、28）大于對(duì)照組（4.15±0.27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.014，F(xiàn)=16.35）。
　　2．電子顯微鏡觀察周圍神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)及施旺細(xì)胞胞體結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果（見圖1、圖2）：
　　位點(diǎn)注射維生素B1B12組髓鞘形狀規(guī)則，板層排列致密無松解斷裂；施旺細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)無溶解。對(duì)照組髓鞘增生，形狀不規(guī)則，板層松解、分層、有斷裂，分層處可見泡狀結(jié)構(gòu)，大小不一。施旺細(xì)胞內(nèi)可見大小不等的空泡狀結(jié)構(gòu)，線粒體大部分嵴和部分膜

16、溶解，模糊不清，嵴有斷裂、缺失，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上附著的核糖體數(shù)量減少。
　　3．電子顯微鏡觀察周圍神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)及施旺細(xì)胞胞體結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果（見圖3、圖4）：
　　位點(diǎn)注射維生素B1B12組肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，排列規(guī)則，肌細(xì)胞核兩段及肌膜下有大量線粒體和糖原富集。對(duì)照組肌肉纖維有溶解，肌纖維內(nèi)線粒體溶解，形成大小不等的空泡狀結(jié)構(gòu)，部分線粒體髓樣化、致密化，線粒體和糖原數(shù)量減少明顯。
　　結(jié)論
　　1．頭皮位點(diǎn)藥物注射治療方