腫瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病變的臨床及SD-OCT特征.pdf

1、目的:腫瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病變(paraneoplastic retinopathy, PR)，為一類(lèi)相對(duì)少見(jiàn)、非眼部原發(fā)性腫瘤產(chǎn)生的累及視網(wǎng)膜而導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能障礙的疾病，而其臨床癥狀及表現(xiàn)多種多樣，目前在國(guó)際上及國(guó)內(nèi)尚未對(duì)該類(lèi)疾病診斷及發(fā)病機(jī)制完整的認(rèn)識(shí)及研究，未形成全面的認(rèn)識(shí)。
　　PR則主要包括癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變(cancer-associated retinopathy,CAR)及黑色素瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病變(melanoma-

2、associated retinopathy,MAR)及淋巴瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病變(lymphoma-associated retinopathy)。PR產(chǎn)生的機(jī)制及假設(shè)多種多樣，比較常見(jiàn)的假說(shuō)為患者體內(nèi)存在著針對(duì)腫瘤及視網(wǎng)膜相類(lèi)似蛋白的自身抗體，其為造成PR的罪魁禍?zhǔn)?，但是近期關(guān)于PR患者血清抗體檢測(cè)的結(jié)果卻不容樂(lè)觀，事實(shí)上并非所有PR者視網(wǎng)膜抗體均為陽(yáng)性，而非PR者視網(wǎng)膜抗體檢測(cè)均為陰性。
　　1976年Sawyer等首次發(fā)現(xiàn)3例

3、患有惡性腫瘤患者出現(xiàn)了視網(wǎng)膜病變，將之命名為癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變，Gass等則在1984年觀察到第一例MAR患者。近些年國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)CAR及MAR進(jìn)行了初步的研究，PR的原發(fā)腫瘤可為肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、前列腺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、腹膜后脂肪瘤、精原細(xì)胞癌等，PR多為人體腫瘤的遠(yuǎn)端效應(yīng)，患者或因原發(fā)腫瘤較重而忽視眼部癥狀，從而出現(xiàn)漏診或誤診，或者出現(xiàn)原因不明的眼部癥狀，原發(fā)腫瘤癥狀較為隱匿，觀察隨訪若干年后才出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀及體

4、征。
　　目前關(guān)于PR的案例報(bào)道所述及的臨床癥狀也不盡相同，患者常為數(shù)周或數(shù)月內(nèi)雙眼亞急性同時(shí)或先后無(wú)痛性視力喪失，半數(shù)以上患者于全身惡性腫瘤出現(xiàn)臨床癥狀、體征后3個(gè)月12個(gè)月出現(xiàn)視覺(jué)改變。而雙眼視力下降程度可不對(duì)稱(chēng)，可處于無(wú)光感至1.0之間，但常于6-18個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展為視力喪失。主要癥狀為突發(fā)或進(jìn)行性視力下降，常會(huì)伴有畏光、夜盲、眼前閃光感、環(huán)形暗區(qū)、同心圓形視野缺損、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)及視網(wǎng)膜電圖異常。
　　視網(wǎng)膜光相干

5、斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)，直至上世紀(jì)90年代視網(wǎng)膜斷層成像應(yīng)用于眼科臨床，臨床醫(yī)生才能夠活體病理檢查，尤其是第四代SD-OCT的高速掃描、高分辨率特點(diǎn)，賦予其更強(qiáng)的臨床應(yīng)用性，成為視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)觀察的重要手段，特別是對(duì)視網(wǎng)膜顯微結(jié)構(gòu)變化的隨訪觀察。
　　PR診斷的必備條件之一便是血液內(nèi)的針對(duì)視網(wǎng)膜自身抗體的存在，但是由于目前大多實(shí)驗(yàn)室不具備這些抗體的測(cè)定，并且各個(gè)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果各異

6、，使得對(duì)各研究抗體的比較成為難題。影像技術(shù)的急速發(fā)展使我們可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的細(xì)節(jié)變化，并提供為視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病機(jī)制提供支持。OCT已經(jīng)被越來(lái)越多的學(xué)者接受，成為一種對(duì)正常、病變視網(wǎng)膜無(wú)創(chuàng)觀察的臨床常用手段。尤其是頻域OCT(spectral-domain OCT, SD-OCT)，其分辨率可以達(dá)到5μm，可以對(duì)實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜逐層觀察，因此可用于PR的診斷及觀察。但是目前PR的SD-OCT的觀察及發(fā)現(xiàn)非常有限。
　　基于以上研究現(xiàn)狀，我們

7、的研究目的便是探討PR的臨床特點(diǎn)及SD-OCT特征，以便于明確PR的分子基礎(chǔ)及病理機(jī)制，指導(dǎo)PR的明確診斷。
　　方法:
　　1臨床資料的獲取
　　收集2013年8月1日至2015年2月1日之間于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治可疑為PR的患者共5人的臨床基本資料及其最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity, BCVA)、眼底熒光血管造影(fluorescein angiography,FFA)、視

8、網(wǎng)膜電流圖(electroretinography, ERG)、SD-OCT等相關(guān)信息。
　　2觀察指標(biāo)
　　5名可疑PR患者血清中抗視網(wǎng)膜抗體種類(lèi)及濃度，患者BCVA、FFA、FAF、ERG、SD-OCT特點(diǎn)。
　　3應(yīng)用SPSS17.0(SPSS for Windows, version17.0, SPSS, Chicago,IL)，對(duì)收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，鑒于患者較少，樣本

9、量較小，因此對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行描述。
　　結(jié)果:5名可疑PR患者中，4名存在原發(fā)惡性腫瘤病史(小細(xì)胞肺癌(small cell lung camcer, SCLC)、前列腺癌、結(jié)腸癌、淋巴瘤），1名患者為新診斷的SCLC。5名患者的年齡范圍為56-78歲(72±9.9歲);男性患者3人，女性患者2人;BCVA范圍為手動(dòng)/眼前至1.0;4名患者FFA檢查發(fā)現(xiàn)存在熒光素滲漏;2名患者ERG波幅下降明顯;SD-OCT檢查發(fā)現(xiàn)2名患者存在外層