膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形患者股骨旋轉(zhuǎn)截骨的定位研究.pdf

1、背景:
　　隨著我國老齡化社會的到來，由膝關(guān)節(jié)退變引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的病例越來越多。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方案多樣，國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(OsteoarthritisResearch Society International，OARSI)髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南推薦了25種療法，包括常規(guī)治療、非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療多采用單髁置換術(shù)、截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthropla

2、sty，TKA)和姑息性的膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中TKA對于治療終末期膝關(guān)節(jié)病損應(yīng)用最為廣泛，被認(rèn)為是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但TKA技術(shù)要求高，手術(shù)成功與否受下肢力線、旋轉(zhuǎn)對線及關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的影響，其中股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)對線是影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和假體壽命的重要因素。
　　確定股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對線的方法有許多，臨床上常用的是測量截骨(measuredresection，MR)技術(shù)和間隙平衡(balanced gap，BG)

3、技術(shù)，而MR技術(shù)由于學(xué)習(xí)曲線相對平緩，為廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所掌握，它是參照股骨遠(yuǎn)端特殊的骨性標(biāo)記，通過術(shù)前及術(shù)中實(shí)體測量確定股骨旋轉(zhuǎn)截骨軸線的技術(shù)。常用的參照軸線主要有外科經(jīng)股骨上髁軸(surgical transepicondylar axis，STEA)、臨床經(jīng)股骨上髁軸(clinicaltransepicondylar axis，CTEA)、whiteside' s線即AP軸線(anterior posterior line，APL

4、)、股骨后髁軸(posterior femoral condylar line，PCL)。眾多研究表明，STEA由于平行于膝關(guān)節(jié)的屈伸軸而被認(rèn)作是股骨遠(yuǎn)端假體旋轉(zhuǎn)最可靠的參照軸線，但股骨內(nèi)上髁凹除解剖位置表淺徒手不容易定位外，還容易受到膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退變、內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)阻擋的影響，使得STEA術(shù)中定位困難而臨床應(yīng)用受到限制，在此情況下手術(shù)醫(yī)生往往借助PCL外旋3°線、whiteside' s線或CTEA來判定STEA位置，獲得的效果卻參差不

5、齊，膝關(guān)節(jié)置換是高規(guī)格手術(shù)，技術(shù)細(xì)節(jié)要求高，股骨假體不合適的旋轉(zhuǎn)將明顯影響假體壽命及關(guān)節(jié)功能。鑒于此我們進(jìn)行了其他參照軸線與STEA的相關(guān)性研究，旨在為股骨遠(yuǎn)端選取合適參照軸線提供理論支持。
　　PCL是一條有效的參照軸線，目前臨床上使用的股骨遠(yuǎn)端截骨板大都依據(jù)歐美人骨骼形態(tài)參照PCL外旋3°設(shè)計，但亞洲人股骨形態(tài)不同于西方人群，并且骨關(guān)節(jié)炎病理改變過程中股骨后髁軟骨的磨損、退變，股骨后髁角(posterior condylara

6、ngle，PCA)將發(fā)生改變。因此參照PCL外旋3°截骨并非是最適合國人的截骨方式，一些學(xué)者借助電子計算機(jī)X線斷層掃描(Computed Tomography，CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)進(jìn)行個體化股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨取得了不錯的療效，那么究竟PCL外旋3°截骨與個體化截骨療效有何不同？國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報道。另外，假體安放準(zhǔn)確性評估需借助影像學(xué)檢查，由于普通CT和MRI存在金屬材料產(chǎn)生的“

7、偽影”干擾，使得解剖標(biāo)志不清晰而影響到定位，雙源CT(Dual SourceCT，DSCT)能排除“偽影”干擾，作出直觀、快速的判斷。基于此，筆者依據(jù)CT檢查獲取的股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨角度進(jìn)行個體化截骨與傳統(tǒng)依據(jù)后髁線外旋3°截骨兩種截骨方式作前瞻性對照研究，通過負(fù)重下膝關(guān)節(jié)活動度、KSS評分、VAS評分評估兩者的區(qū)別，并采用DSCT論證手術(shù)前后截骨角度的準(zhǔn)確性，旨在為股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨提供理論依據(jù)。
　　目的:
　　1.隨著膝關(guān)

8、節(jié)退變的進(jìn)展，PCA將發(fā)生改變，參照PCL外旋3°截骨有一定的不準(zhǔn)確性，故通過MRI檢查獲取膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群PCA值或許對旋轉(zhuǎn)截骨更有指導(dǎo)意義;鑒于STEA術(shù)中不易準(zhǔn)確定位，臨床醫(yī)生往往借助其他參照軸線推測STEA的位置，這將不可避免的對旋轉(zhuǎn)截骨造成誤差，我們利用MRI研究了其他參照軸線與STEA的相關(guān)性，旨在為股骨遠(yuǎn)端選取合適軸線提供理論支持。
　　2.比較參照PCL外旋3°截骨與依據(jù)CT術(shù)前測量數(shù)值進(jìn)行個體化截骨兩者對TKA

9、人群產(chǎn)生的近期術(shù)后療效，并采用DSCT評估兩組假體安放情況。
　　方法:
　　1.回顧性收集西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心自2013年6月至2014年1月初次行TKA患者86例86膝，在MRI橫斷面圖像上利用PACS系統(tǒng)標(biāo)注STEA、CTEA、APL垂線、3°PCL（PCL外旋3°線），將STEA設(shè)為參照軸，獲取其他三條軸線與其相關(guān)性，即與STEA最接近的軸線。
　　2.前瞻性選取2014年5月～2014年8月在西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

10、中心明確診斷膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形患者（內(nèi)翻≤15°）41例41膝，隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)組（3°PCL組）20膝，個體化截骨組（CT測量組）21膝，評估兩組術(shù)后負(fù)重位膝關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee Society Score，KSS)、視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)。
　　結(jié)果:
　　1.86例PCA值為2.38°±1.82°(-2.0

11、6°～7.06°)，小于正常人群。A角(3° PCL相對于STEA旋轉(zhuǎn)的角度)為0.63°±1.82°。股骨內(nèi)外后髁均出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的磨損、退變，其中3例磨損、退變嚴(yán)重(3.5％)，PCL相對于STEA外旋，最大者達(dá)2.06°;13例PCA等于0°(15.1％)，即PCL與STEA平行;有70例PCA大于0°(81.4％)，最大者達(dá)7.06°。86例CSA（STEA與CTEA之間的夾角）大小為（3.78±0.75）°(2.04～5.67)

12、°，接近4°。傳統(tǒng)理念認(rèn)為whiteside' s線恒定垂直于股骨上髁軸（STEA和CTEA），本研究whiteside' s線與股骨上髁軸趨于垂直關(guān)系的不足1/3，ASA(APL垂線相對于STEA旋轉(zhuǎn)的角度)大小為5.37°±3.17°，標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)值接近，提示whiteside' s線不是很穩(wěn)定，對于內(nèi)翻膝患者以whiteside' s線為參照軸線可靠性差。單因素方差分析提示A角和CSA、A角和ASA、CSA和ASA之間差異有統(tǒng)計學(xué)

13、意義(P＜0.05)，A角、CSA、ASA三者角度平均值分別為0.63°、3.78°、5.37°，經(jīng)比較平均值發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確性:3° PCL＞CTEA＞APL垂線。
　　2.術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)負(fù)重位下ROM:傳統(tǒng)組:屈曲100.6°±16.0°(66°-128°)，伸直滯缺:6.4°±6.7°(0°-20°);個體化截骨組:屈曲109.1°±16.7°(76°-140°)，伸直滯缺:1.5°±3.2°(0°-10°)，兩組術(shù)后屈曲活動度比

14、較，個體化截骨組較傳統(tǒng)組平均增加9°，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);伸直滯缺個體化截骨組明顯小于傳統(tǒng)，組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。KSS評分:傳統(tǒng)組120.4±22.2(86-159)分，其中臨床評分65.0±11.0(48-83)分，功能評分55.3±12.2(35-75)分;個體化截骨組129.9±24.4(98-179)分，其中臨床評分75.0±17.0(45-99)分;功能評分54.8±13.1(25

15、-90)分，個體化截骨組臨床評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)，而KSS評分及功能評分比較，無顯著性差異(P＞0.05)。VAS評分:傳統(tǒng)組3.5±0.9(3-6)分;個體化截骨組3.3±0.7(3-5)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后PCA值比較:個體化截骨組0.74°±0.96°(-3.2°～2.3°)，傳統(tǒng)組1.62°±1.55°(-5.9°～4.6°)，P=0.03，差異具有統(tǒng)計學(xué)意

16、義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.對于膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎伴輕度內(nèi)翻畸形患者，PCA值小于正常人群，PCL相對于STEA可以是內(nèi)旋，也可以是外旋，以內(nèi)旋為主，且存在一定的個體差異性;術(shù)中STEA定位困難時，可參照PCL外旋3°線截骨，相對于CTEA、APL垂線可靠性最高，但可能造成假體輕度外旋。
　　2.個體化的股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨在早期膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)參照PCL外旋3°截骨，它提高了旋轉(zhuǎn)截骨的準(zhǔn)確