內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺骨折時對鵝足不同處理方法的預(yù)后分析.pdf

1、目的:膝關(guān)節(jié)作為人體下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一，是全身關(guān)節(jié)中滑膜面積最大的關(guān)節(jié)，滑膜反應(yīng)也最明顯。膝關(guān)節(jié)是人體較大且復(fù)雜的屈曲關(guān)節(jié)。它所受到的應(yīng)力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活。由于膝關(guān)節(jié)負(fù)重大，運(yùn)動多，且由于膝關(guān)節(jié)滑膜廣泛位于肢體較表淺的部位，最易受到損傷和感染。所有膝關(guān)節(jié)損傷當(dāng)中，脛骨平臺骨折嚴(yán)重影響了膝關(guān)節(jié)的功能及其穩(wěn)定性。
　　近年來，高能量損傷所致的脛骨平臺骨折呈日益增加的趨勢，且隨著我國社會步入邁入老齡化，患病人數(shù)逐年增多，但往往處理

2、中等能量所致的脛骨平臺骨折時，多采用手術(shù)治療。因此，為了患者術(shù)后更好的日常生活，保護(hù)膝關(guān)節(jié)傷后周圍軟組織及患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況的重要性越來越受到人們的關(guān)注。一般來說，因?yàn)镾chatzkerⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型骨折僅涉及脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，僅需外側(cè)入路手術(shù)即可對其進(jìn)行良好固定，治療較簡單。而對于高能量損傷所致的SchatzkerⅣ型損傷，臨床上多采用內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，至于更加復(fù)雜的SchatzkerⅤ型，甚至Ⅵ型骨折，常常需要使用內(nèi)側(cè)入路合并

3、外側(cè)入路手術(shù)治療，以達(dá)到良好的治療效果。
　　但脛骨平臺骨折內(nèi)側(cè)入路手術(shù)切口多平行于脛骨近端的后內(nèi)側(cè)緣，作為膝關(guān)節(jié)重要組成部分的鵝足，位于縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間，恰好位于切口處。因此，在手術(shù)過程中，術(shù)者不可避免的需要面對處理鵝足的問題。骨折復(fù)位之后，鵝足多被切斷、牽開或直接放置內(nèi)固定物鋼板，但并沒有相關(guān)研究或文獻(xiàn)明確指出，術(shù)中如何處理鵝足，對病人術(shù)后患肢功能恢復(fù)效果最佳。有鑒于此，本研究通過應(yīng)用三種

4、不同的處理鵝足方法，根據(jù)患者術(shù)后3個月，6個月及1年的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分互相比較，以評估那種處理方法其臨床療效最佳。
　　方法:取河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院從2012年9月至2014年3月收治的45例存在脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):1）患者年齡25歲-55歲之間;2）所有患者均為新鮮閉合性骨折，并且其受傷后2周內(nèi)接受手術(shù)治療;3）術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)患有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全等內(nèi)科疾病及血栓患者。男3

5、1例，其中1例為雙側(cè)脛骨平臺骨折，另一患肢診斷為SchatzkerⅡ型骨折;女14例。平均40.3歲。左側(cè)26例，右側(cè)19例。按Schatzker分類:Ⅳ型32例，Ⅴ型11例，Ⅵ型2例。致傷原因:高處墜落傷31例，交通傷11例，其他3例。所有患者治療內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折時，均選擇切開復(fù)位，采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，取仰臥位，患膝屈曲20°左右，應(yīng)用氣囊止血帶加壓止血。取內(nèi)側(cè)切口，自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙上方5cm起，沿脛骨干縱軸向遠(yuǎn)側(cè)延伸至關(guān)節(jié)間

6、隙下8～10cm。沿皮膚切口切開淺筋膜，充分暴露鵝足肌腱.其中A組15例術(shù)中切斷鵝足，骨折解剖復(fù)位，放置內(nèi)固定物后，予以鵝足7＃手術(shù)線縫合，重建修復(fù);B組15例術(shù)中予以骨膜起子及彎鉗細(xì)心分離鵝足，充分牽拉保護(hù)，在不影響骨折固定復(fù)位的情況下，將鋼板置于鵝足下方。最后C組15例術(shù)中不分離切斷鵝足，直接將鋼板放置于鵝足上方，予以復(fù)位固定。待內(nèi)側(cè)骨折被糾正后，SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折再以外側(cè)手術(shù)入路處理外側(cè)合并骨折。檢測下肢力線和膝關(guān)節(jié)

7、穩(wěn)定性，逐層縫合切口并放置引流。所有患者于術(shù)后第2～3天均拔除引流，開始在不負(fù)重狀態(tài)下的適當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后8～10周開始部分負(fù)重鍛煉，定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。待其局部無疼痛及叩痛并且X線提示骨折愈合后，開始完全負(fù)重鍛煉?；颊咝g(shù)后3個月、6個月、12個月隨訪復(fù)查，評估骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為標(biāo)準(zhǔn)。住院期間及隨訪資料通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行比較。
　　結(jié)果:住院期間患者身體情況指

8、標(biāo)無明顯差異，都為健康成人。隨機(jī)分為A、B、C三組，其中A組患者為鵝足修復(fù)重建組，B組為分離鵝足，牽拉保護(hù)組，C組為直接安放鋼板，壓迫鵝足組。以患者術(shù)后3個月、6個月、12個月HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為標(biāo)準(zhǔn)來評估膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況，根據(jù)患者對疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和減分項(xiàng)目等方面進(jìn)行評分，根據(jù)患者術(shù)后1年復(fù)查得到的HSS評分確定術(shù)后恢復(fù)效果。術(shù)后三個月復(fù)查結(jié)果，A組平均HSS評分為69.96，B組平均HSS評分為75.

9、00，C組平均HSS評分為68.33，兩兩比較，A組與B組及B組與C組均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。證明術(shù)后短期3個月復(fù)查，B組處理鵝足的方式優(yōu)于A組與C組，而A組與C組間無明顯差異。術(shù)后六個月復(fù)查結(jié)果，A組平均HSS評分為81.92，B組平均HSS評分為86.06，C組平均HSS評分為79.00，兩兩比較，B組與C組均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;而A組與C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。證明術(shù)后6個月復(fù)查，B

10、組處理鵝足的方式優(yōu)于C組，而A組與C組及A組與B組間互相比較，無明顯區(qū)別。術(shù)后1年患者復(fù)查，A組平均HSS評分為85.42，B組平均HSS評分為87.20，C組平均HSS評分為81.13，兩兩比較，B組與C組均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差對比，P=0.05;而A組與C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。證明術(shù)后12個月復(fù)查，三組處理方式對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)則無明顯區(qū)別。所有45例患者，除A組一例患者于六個月復(fù)查時脫漏，其他患者都獲得了12個月以上的隨訪，隨訪

11、期間骨折均得到愈合，C組1例患者出現(xiàn)鵝足滑膜炎。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)后1年復(fù)查，A組患者HSS評分，總14例，優(yōu)11良2可1差0。B組患者總15例，優(yōu)12良2可1差0，C組患者總15例，優(yōu)10良1可3差1，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方檢驗(yàn)，P＞0.99，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，根據(jù)術(shù)后長期效果，三組處理方式對于患者的術(shù)后功能恢復(fù)并未有明顯區(qū)別。但就本組研究來看，B組相對于A組與C組預(yù)后優(yōu)良率明顯稍高(93.33％＞92.86％＞73.33％)。