經(jīng)前臂橈-尺動(dòng)脈介入術(shù)后前臂動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能研究.pdf

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是近20年來冠心病治療中研究最為活躍、發(fā)展進(jìn)步最快的領(lǐng)域。經(jīng)股動(dòng)脈入路產(chǎn)生的出血并發(fā)癥使介入醫(yī)生意識(shí)到需要探索新的入路提高冠脈介入治療的整體效果。1989年 Campeau首次經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，為經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入治療奠定了基礎(chǔ)。Kiemeneij于1992年和1993年相繼報(bào)告了首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開展PTCA及支架置入術(shù)，從

2、此揭開了經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)（transradial intervention，TRI）行冠脈治療的序幕。近年來，我國冠心病介入治療的進(jìn)步與發(fā)展始終圍繞著“以最小的創(chuàng)傷為代價(jià)，得到最大的治療獲益”這一微創(chuàng)化價(jià)值理念，橈動(dòng)脈微創(chuàng)化治療不僅為入徑優(yōu)勢,而是整體生理-病理-心理治療優(yōu)勢，尤其對(duì)于尚需要連續(xù)堅(jiān)持有效強(qiáng)化抗凝抗栓的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）復(fù)雜危重患者的治療更具有優(yōu)勢，已成為許多心臟中心冠脈

3、介入治療的首選入徑。2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國冠脈介入治療術(shù)中 TRI的使用率已達(dá)89.4％。最近公布的RIVAL、RIFLE、REAL、STEMI-RADIAL研究證實(shí)了TRI能減少急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者PPCI（Primary Percutaneous Coronary Intervention， PPCI）的局部出血與死亡發(fā)生率

4、，橈動(dòng)脈入徑的優(yōu)勢凸顯，不僅術(shù)后舒適度提高，最重要的是在ACS患者中持續(xù)抗凝抗栓不增加出血并發(fā)癥和心臟不良事件發(fā)生率，明顯提高了手術(shù)的安全性，進(jìn)一步奠定了 TRI在冠狀動(dòng)脈介入治療的地位。
　　雖然經(jīng)前臂橈/尺動(dòng)脈具有上述諸多優(yōu)勢，但由于前臂動(dòng)脈血管較股動(dòng)脈細(xì)小，前臂動(dòng)脈鞘管置入后可能引起內(nèi)皮功能廣泛損傷和血管閉塞，發(fā)生在 TRI術(shù)后的橈動(dòng)脈閉塞率約5-30.5%，尺動(dòng)脈閉塞率0.8-10.4%。盡管掌弓循環(huán)存在雙重供血，一般很少

5、出現(xiàn)手部缺血癥狀和功能受損，但是當(dāng)術(shù)后再次冠脈血運(yùn)重建時(shí)會(huì)影響前臂動(dòng)脈入徑的選擇。隨著前臂動(dòng)脈入徑應(yīng)用的日益廣泛，前臂動(dòng)脈術(shù)后血管損傷和閉塞的發(fā)生逐漸引起介入醫(yī)生的關(guān)注，因此，避免或減少前臂動(dòng)脈內(nèi)皮損傷和閉塞的發(fā)生具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。
　　至目前為止，文獻(xiàn)報(bào)道的橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、血管直徑大小、穿刺點(diǎn)距橈骨莖突距離、置管和壓迫時(shí)間、重復(fù)手術(shù)、導(dǎo)管交換數(shù)量、肝素劑量等相關(guān)。我中心前期研究發(fā)現(xiàn)：TRI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞段幾

6、乎全部位于橈動(dòng)脈近端和靠近肱動(dòng)脈分叉處，并不同于以往研究顯示閉塞點(diǎn)位置局限在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺處，但該問題并沒有引起大多數(shù)介入醫(yī)生重視。橈動(dòng)脈損傷和閉塞位置的認(rèn)知不同可能會(huì)導(dǎo)致介入醫(yī)生對(duì)橈動(dòng)脈鞘管材料、型號(hào)、導(dǎo)管選擇和穿刺位點(diǎn)有所不同，對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療具有深遠(yuǎn)意義。因此，本研究通過對(duì)前臂動(dòng)脈功能學(xué)檢查和光學(xué)相干斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）觀察橈動(dòng)脈內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)變化探討介入術(shù)后前臂動(dòng)脈易損傷的

7、部位和閉塞的原因，指導(dǎo)臨床釆取有效的預(yù)防措施,減輕介入操作對(duì)前臂動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的損傷。
　　本研究分為四個(gè)部分：第一部分通過分析橈動(dòng)脈慢性閉塞的危險(xiǎn)因素探索橈動(dòng)脈閉塞常常發(fā)生在近端的原因。第二部分通過超聲觀察硝苯地平對(duì)橈動(dòng)脈管腔張力和順應(yīng)性的影響。第三部分評(píng)價(jià)術(shù)前應(yīng)用硝苯地平對(duì)橈動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（Fow-mediated vasodilation， FMD）的影響。第四部分通過OCT分析橈動(dòng)脈損傷后血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)

8、特點(diǎn)。
　　第一部分經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈慢性閉塞危險(xiǎn)因素分析
　　目的：本研究主要通過分析橈動(dòng)脈閉塞的原因，指導(dǎo)臨床釆取有效的預(yù)防措施。
　　方法：入選669例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)術(shù)后有無橈動(dòng)脈閉塞分為橈動(dòng)脈閉塞組和正常組。主要終點(diǎn)事件為術(shù)后1年橈動(dòng)脈閉塞和術(shù)后出血。建立多因素Logistic回歸分析模型評(píng)價(jià)性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、直徑/鞘管比值、痙攣、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距橈骨莖突距離危險(xiǎn)

9、因素對(duì)RAO的影響。
　　結(jié)果：2013年11月至2014年11月共入選606例行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療的患者。根據(jù)術(shù)后1年隨訪有無橈動(dòng)脈閉塞分為正常組（550例）和橈動(dòng)脈閉塞組（56例）。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、病變程度、危險(xiǎn)因素、痙攣率、橈動(dòng)脈長度、藥物治療、肝素劑量、手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在閉塞組與正常組比較中出血并發(fā)癥并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.8%vs0.7%, P=0.41）。橈動(dòng)脈閉塞患者

10、共56例，平均年齡為62.1±5.6歲，男性占35例。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在距橈骨莖突0cm（OR=9.65，95%CI：1.20-77.50, P=0.033）和1cm（OR=8.90，95%CI：1.10-72.40, P=0.04）是RAO發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直徑/鞘管比值≤1也是RAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.45，95%CI：1.30-4.51, P=0.004）。
　　結(jié)論：
　　穿刺

11、點(diǎn)選擇在距橈骨莖突0-1cm時(shí)發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增高。
　　第二部分硝苯地平對(duì)橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能影響
　　目的：本研究主要評(píng)價(jià)硝苯地平對(duì)橈動(dòng)脈血管順應(yīng)性的影響。
　　方法：入選60例患者于術(shù)前1天行超聲測量橈動(dòng)脈參數(shù)。測量基礎(chǔ)血壓、心率和橈動(dòng)脈直徑、阻力指數(shù)、收縮期峰血流速度。在舌下含服硝苯地平10毫克融化后5分鐘、15分鐘、30分鐘重復(fù)測量患者上述參數(shù)。
　　結(jié)果：2014年6月至2014年9月共入選60例符合入

12、選標(biāo)準(zhǔn)的患者。在5分鐘、15分鐘和30分鐘，硝苯地平干預(yù)后平均動(dòng)脈壓和心率較基礎(chǔ)狀態(tài)無差異。在硝苯地平完全融化后5分鐘（D5）直徑2.85±0.21mm，與基礎(chǔ)直徑 D0（2.73±0.21mm）相比，D5最早、最明顯擴(kuò)張橈動(dòng)脈直徑（P=0.002）。并以D0直徑2.73mm為截點(diǎn)進(jìn)行分層分析，當(dāng)橈動(dòng)脈基礎(chǔ)直徑<2.73mm時(shí)， D5較D0直徑明顯升高（P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分鐘（V5）時(shí)的橈動(dòng)脈收縮期峰血流速度（sy

13、stole peak velocity， SPV）與基礎(chǔ)SPV相比明顯升高（56.7±7.9cm/s vs48.7±9.4cm/s，P<0.001）。在硝苯地平完全融化后5分鐘（R5）時(shí)的橈動(dòng)脈阻力指數(shù)與基礎(chǔ)狀態(tài)阻力指數(shù)R0相比明顯降低（0.77±0.09 vs0.82±0.06，P<0.001）。
　　結(jié)論：
　　1硝苯地平干預(yù)后血壓和心率乘積值恒定。
　　2硝苯地平尤以5分鐘時(shí)擴(kuò)張橈動(dòng)脈作用顯著。
　　第三部

14、分硝苯地平對(duì)血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能影響
　　目的：本研究主要評(píng)價(jià)術(shù)前應(yīng)用硝苯地平對(duì)橈動(dòng)脈介入術(shù)后FMD的影響。
　　方法：120例患者隨機(jī)分為硝苯地平組和對(duì)照組，比較硝苯地平組和對(duì)照組的橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈FMD變化。并比較術(shù)前和術(shù)后即刻血漿測定內(nèi)皮素和一氧化氮水平。
　　結(jié)果：2014年3月至2014年10月共入選120例符合標(biāo)準(zhǔn)患者。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、病變程度、危險(xiǎn)因素和藥物治療等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)

15、差異。入選患者中共有16人發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，其中硝苯地平組橈動(dòng)脈痙攣5人，對(duì)照組為11人，但兩組痙攣發(fā)生率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（8.3%vs18.3，P=0.18）。在非穿刺側(cè)橈動(dòng)脈，硝苯地平組和對(duì)照組的基礎(chǔ)狀態(tài)、術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)血管直徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在穿刺側(cè)橈動(dòng)脈，硝苯地平組術(shù)后24小時(shí)血管直徑較基礎(chǔ)直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但48小時(shí)血管直徑較基礎(chǔ)狀態(tài)直徑增大（2.79±0.26 vs2.91±0.29 mm, P<0.05）；對(duì)照組

16、術(shù)后24小時(shí)血管直徑較基礎(chǔ)直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，48小時(shí)血管直徑較基礎(chǔ)直徑增大（2.80±0.27mm vs2.93±0.30mm, P<0.05）。然而在穿刺側(cè)基礎(chǔ)狀態(tài)、術(shù)后24和48小時(shí)的橈動(dòng)脈直徑，硝苯地平組較對(duì)照組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　在穿刺側(cè)橈動(dòng)脈，對(duì)照組FMD在基礎(chǔ)狀態(tài)為12.2±1.5%、在術(shù)后24小時(shí)FMD明顯降低（6.4±0.8%vs12.5±1.7%，P<0.001），術(shù)后48小時(shí)FMD仍明顯低于基礎(chǔ)狀態(tài)（6.2±

17、0.9%vs12.5±1.7%，P<0.001）。與對(duì)照組相比，硝苯地平組在24小時(shí)FMD也低于基礎(chǔ)狀態(tài)（7.2±0.9% vs12.2±1.5%， P<0.001），48小時(shí) FMD并未較24小時(shí)恢復(fù)，仍明顯低于基礎(chǔ)狀態(tài)（7.1±0.6%vs12.2±1.5%，P<0.001），但經(jīng)硝苯地平干預(yù)后，橈動(dòng)脈FMD值在24小時(shí)和48小時(shí)均較對(duì)照組升高（P<0.001）。在穿刺側(cè)肱動(dòng)脈，在術(shù)后24小時(shí)硝苯地平組和對(duì)照組的肱動(dòng)脈 FMD均較基

18、礎(chǔ)狀態(tài)降低（3.5±0.2% vs4.7±0.5%，P<0.001和3.6±0.3% vs4.7±0.5%，P<0.001）。在術(shù)后48小時(shí)硝苯地平組和對(duì)照組的肱動(dòng)脈 FMD也均較基礎(chǔ)狀態(tài)降低（3.3±0.2% vs4.8±0.6%，P<0.001和3.5±0.4% vs4.8±0.6%，P<0.001），并且硝苯地平干預(yù)后的肱動(dòng)脈FMD值在24小時(shí)和48小時(shí)較對(duì)照組并無差異。然而在非穿刺側(cè)橈動(dòng)脈三個(gè)時(shí)間點(diǎn)FMD比較，硝苯地平組和對(duì)照組

19、均無差異。
　　硝苯地平組和對(duì)照組術(shù)后的內(nèi)皮素濃度均高于術(shù)前（13.8±1.0 pg/ml vs13.2±1.1 pg/ml，P<0.001;14.3±1.3μg/ml vs13.3±1.2μg/ml，P<0.001），但硝苯地平干預(yù)后術(shù)后內(nèi)皮素濃度較對(duì)照組降低（13.8±1.0 pg/ml vs14.3±1.3 pg/ml，P=0.02）。在術(shù)前和術(shù)后即刻一氧化氮濃度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：
　　1經(jīng)橈動(dòng)脈介

20、入術(shù)后不僅降低橈動(dòng)脈FMD，還降低肱動(dòng)脈FMD。
　　2硝苯地平可改善橈動(dòng)脈FMD水平。
　　第四部分光學(xué)相干斷層成像分析橈動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)研究
　　目的：本研究旨在通過OCT觀察TRI后橈動(dòng)脈急性和慢性損傷特點(diǎn)，闡述TRI后橈動(dòng)脈管腔的結(jié)構(gòu)變化。
　　方法：入選16例患者根據(jù)經(jīng)橈動(dòng)脈介入次數(shù)分為初次TRI組和重復(fù)TRI組，在冠脈介入完成后經(jīng)OCT檢查橈動(dòng)脈。
　　結(jié)果：在16例行橈動(dòng)脈OCT患者中，

21、包括初次TRI組（n=12）和重復(fù)TRI組（n=4）。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、冠脈病變程度、危險(xiǎn)因素、藥物治療等基線資料均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在橈動(dòng)脈遠(yuǎn)段，重復(fù)TRI組的橈動(dòng)脈IMT明顯大于初次TRI組（0.37±0.02 mm vs0.26±0.05 mm, P<0.001），MLD和LA也均小于初次手術(shù)組，但兩組VA比較并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在橈動(dòng)脈中段和近端，重復(fù)TRI組的橈動(dòng)脈IMT都明顯大于初次TRI組（0.31±0.04 m