神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶術(shù)后顱內(nèi)感染及嗅覺障礙并發(fā)癥的研究.pdf

1、自1960年不斷改良發(fā)展以來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路憑借其獨(dú)特性和有效性，該入路已經(jīng)廣泛用于治療垂體腺瘤和鞍旁腫瘤。這種入路為一些前顱底中線病變提供了更好的選擇，如鞍上和斜坡腫瘤。相較于傳統(tǒng)的顯微鏡下開顱手術(shù)入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路在狹窄的手術(shù)通路中允許最大程度上切除占位性腫瘤，并對(duì)周圍組織產(chǎn)生盡可能小的創(chuàng)傷。然而，目前經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的術(shù)后并發(fā)癥主要包括腦脊液鼻漏，顱內(nèi)感染，尿崩癥，顱內(nèi)積氣和嗅覺功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻蝶手術(shù)對(duì)鞍底骨質(zhì)

2、和硬腦膜進(jìn)行破壞，增加顱腔與外界環(huán)境相溝通的機(jī)會(huì)，由于血腦屏障等其他保護(hù)因素的缺乏從而提高了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，在腫瘤切除后，應(yīng)采取一系列必要措施來進(jìn)行鞍區(qū)重建，以避免術(shù)后腦脊液鼻漏，顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣等。
　　以前有研究表明，與開顱手術(shù)相比，經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路有更高的總切除率，并明顯改善術(shù)后視力結(jié)果。以往有文獻(xiàn)表明的顱內(nèi)感染的發(fā)生率為0.7％-10％[6-10]，與本研究中的3.59％較為一致。與以往文獻(xiàn)研究不同的是，以往的大多

3、數(shù)研究集中鞍區(qū)重建以減少術(shù)后腦脊液漏技術(shù)，而本次研究集中在經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率及其相應(yīng)微生物特征，嘗試通過評(píng)估神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率以及與其發(fā)生的相關(guān)高危因素，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等圍手術(shù)期手術(shù)患者將顱內(nèi)感染幾率降至最低。明確術(shù)中外科手術(shù)操作及術(shù)后因素對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的患者重要性，以避免造成大的鞍膈缺損，減少顱腔暴露于外部環(huán)境的可能性。
　　第一部分311例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路顱內(nèi)感染高危因素分析

4、
　　目的：
　　探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶蝶手術(shù)后垂體腺瘤患者顱內(nèi)感染發(fā)病率，細(xì)菌學(xué)特征以及與相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究分析。
　　方法：
　　本次研究為回顧性研究，對(duì)2013年3月與2016年12月期間311名我院經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估及研究分析。每例病例記錄患者的詳細(xì)信息，其中包括年齡，性別，身高體重指數(shù)（BMI），合并癥（包括高血壓和糖尿?。鼰熀惋嬀屏?xí)慣，手術(shù)史（經(jīng)鼻蝶手術(shù)或開顱手術(shù)），手術(shù)持續(xù)時(shí)間（<4小時(shí)或≥4

5、小時(shí)）[11]，手術(shù)后腰大池引流，腫瘤病理類型，術(shù)中腦脊液漏（Kelly分級(jí)），術(shù)中出血，術(shù)后腦脊液鼻漏，尿崩癥和顱內(nèi)積氣。此外，所有患者術(shù)后都接受計(jì)算CT或MRI檢查以評(píng)估手術(shù)結(jié)果。
　　在本次研究分析中，計(jì)量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD），計(jì)數(shù)變量則表示為數(shù)字和百分比。適當(dāng)時(shí)，使用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。多變量Logistic回歸模型用于與顱內(nèi)感染顯著相關(guān)的因素的分析研究。使用SPSS軟件v.19（SPSS

6、， Inc.，Chicago，IL）分析研究，并且P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
　　結(jié)果：
　　1、在調(diào)查的311例患者中，患者的總術(shù)后總感染率為4.50％，培養(yǎng)結(jié)果為10例陽性和4例陰性。共有19例發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏（6.11％）和14例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（4.50％）。
　　2、本研究中，共有147名女性（47.3％）和164名男性（52.7％）接受手術(shù)。手術(shù)患者的平均年齡（±SD）為47.19±13.1歲。

7、其中，15例（4.82％）患者有經(jīng)鼻蝶或開顱手術(shù)史。
　　3、在19例（6.11％）患者術(shù)后發(fā)生CSF漏，3例用腰椎引流管治療，2例內(nèi)鏡下進(jìn)行修復(fù)。在311例手術(shù)中，根據(jù)術(shù)中CSF漏分級(jí)系統(tǒng)（Kelly分級(jí)），57例(18.33%)出現(xiàn)術(shù)中CSF漏，其中19例為1級(jí)（6.11％），14例為2級(jí)（4.50％）以及21例3級(jí)（6.75％）漏。
　　4、此外，在14例感染中，10例（71.4％）發(fā)生在術(shù)后CSF漏患者（P＜0.00

8、1），19例術(shù)后腦脊液鼻漏中有11例（57.89％）術(shù)后感染發(fā)生（其中9例為細(xì)菌培養(yǎng)陽性，2例為細(xì)菌培養(yǎng)陰性）。
　　結(jié)論：
　　在接受純內(nèi)鏡下鼻內(nèi)經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體腺瘤患者中，鞍膈破損（術(shù)中CSF漏出Kelly等級(jí)≥1），氣顱大小（氣泡直徑≥1cm），氣顱位置（腦室內(nèi)）和術(shù)后腦脊液漏是經(jīng)鼻蝶術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。為盡量避免患者術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的痛苦，術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)更為精細(xì)，以避免造成大的鞍膈破損，并減少與外部環(huán)境溝

9、通的可能。除術(shù)中鞍膈破損以及術(shù)后腦脊液漏之外，術(shù)后氣顱（大小（氣泡直徑≥1cm），位置（腦室內(nèi)））的發(fā)現(xiàn)也應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的足夠重視，術(shù)后氣顱的發(fā)現(xiàn)應(yīng)該在手術(shù)后給予及時(shí)干預(yù)。
　　第二部分經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路術(shù)后出現(xiàn)嗅覺功能受損的研究
　　目的：
　　探討經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路術(shù)后出現(xiàn)嗅覺功能受損的幾率以及相關(guān)預(yù)后結(jié)果。方法
　　1.1標(biāo)準(zhǔn)套裝試劑
　　在本次試驗(yàn)研究中，采用T&T嗅覺儀對(duì)嗅覺功能進(jìn)行計(jì)定量檢測(cè)，將剛能辨

10、別出的溴素液濃度作為嗅覺辨別閾值。嗅覺儀可同時(shí)檢測(cè)嗅覺的察覺閾值以及識(shí)別閾值。
　　1.2氣味的選擇標(biāo)準(zhǔn)：
　?、倌軌?qū)Ρ姸鄽馕吨械母髯詺馕断啾鎰e；
　?、跉馕秵我?，較為方便辨別且易被為大多數(shù)人覺察；
　?、蹥馕兜膹?qiáng)度和性質(zhì)較為穩(wěn)定；
　?、苄崴亟M分單一，便于加工制作。
　　1.3操作方法：
　　⑴測(cè)試時(shí)使用長(zhǎng)條的試紙前端浸沾約合適劑量的嗅素液，將其放置于被研究者鼻孔前下方統(tǒng)一距離處，嗅聞多次，

11、嗅聞順序按照由低到高的溴素液濃度進(jìn)行檢測(cè)。另外，先進(jìn)行察覺閾值的測(cè)定，再進(jìn)行識(shí)別閾值的測(cè)定。識(shí)別閾值的測(cè)試時(shí)，要求被檢查者辨別出氣味性質(zhì)即可。隨后，將患者的5種試劑的各自閾值分相加得到的總分除以5進(jìn)行平分，即為嗅覺辨別閾值的平均數(shù)值，并以平均數(shù)值進(jìn)行對(duì)嗅覺受損程度進(jìn)行判斷。
　　⑵術(shù)后嗅覺功能測(cè)定分級(jí)
　　本次研究中嗅覺損害的主要評(píng)估內(nèi)容：嗅覺受損按照損傷程度可分為嗅覺的減退以及嗅覺功能的喪失。本研究對(duì)嗅覺功能受損進(jìn)行的測(cè)定

12、主要從以下進(jìn)行：嗅覺閾值；嗅覺辨別和氣味記憶能力。
　　表1T&T嗅覺測(cè)試法以及嗅覺識(shí)別閾功能分級(jí)
　　嗅覺識(shí)別閾平均評(píng)分
　　嗅覺功能分級(jí)
　　≤1.0
　　正常
　　1.1～2.5
　　輕度嗅覺減退
　　2.6～4.0
　　中度嗅覺減退
　　4.1～5.5
　　重度嗅覺減退
　　≥5.6
　　嗅覺喪失
　?、怯^察與隨訪
　　研究中對(duì)患者的隨訪觀

13、察時(shí)間點(diǎn)主要包括手術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月以及4個(gè)月等，通過各種方式通知全部患者來院進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、鼻竇部 CT掃描以及進(jìn)行 T&T嗅覺儀測(cè)試。術(shù)后的隨訪觀察為與患者面對(duì)面進(jìn)行，如有其他情況可采用網(wǎng)絡(luò)或電話形式進(jìn)行。使用同一檢查室作為調(diào)查地點(diǎn)。隨訪答題時(shí)保持患者進(jìn)行獨(dú)立答題，避免患者家屬的提示與干擾。所有隨訪觀察資料分別由2人單獨(dú)記錄并核查。
　　結(jié)果：
　　1、一般情況
　　本組112例患者，其中失訪5例，實(shí)際隨訪觀察1

14、06例，隨訪病人均行T&T嗅覺檢測(cè)。另外，有5例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)已有患有嗅覺功能的受損，其中4例有嗅覺功能的輕微衰減，1例為患者嗅覺功能的中度衰減。
　　表6.不同時(shí)期嗅覺檢測(cè)結(jié)果（n=106）評(píng)估時(shí)間
　　正常
　　輕度減退中度減退重度減退嗅覺喪失
　　術(shù)前
　　106
　　4
　　1
　　0
　　0
　　術(shù)后1周
　　16
　　15
　　18
　　20<

15、br>　　37
　　術(shù)后3個(gè)月
　　30
　　27
　　26
　　15
　　8
　　術(shù)后6個(gè)月
　　31
　　29
　　27
　　12
　　7
　　本次研究對(duì)不同的隨訪時(shí)間點(diǎn)均進(jìn)行了 T&T嗅覺功能水平的測(cè)定，時(shí)間點(diǎn)的選取為術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周約84.9%的患者出現(xiàn)不同程度的嗅覺功能障礙。而其中約54.78%患者出現(xiàn)重度嗅覺功能減退或

16、嗅覺功能喪失，這一結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道嗅覺功能障礙發(fā)生率較為一致。另外，相較與術(shù)后1周患者嗅覺功能恢復(fù)的表現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月的嗅覺功能測(cè)定結(jié)果顯示出有較為明顯的恢復(fù)，并且該差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），但與術(shù)前的嗅覺情況相比，患者術(shù)后的總體嗅覺功能表現(xiàn)并沒有得到完全恢復(fù)。除此之外，術(shù)后嗅覺功能的恢復(fù)表現(xiàn)在性別、年齡等其他分組比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異性（P均＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　在本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后嗅覺減

17、退或喪失的患者，鼻部嗅覺功能多能在經(jīng)鼻蝶手術(shù)3個(gè)月后得到較好的恢復(fù)。而那些神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶術(shù)后嗅覺功能徹底失用或損害情況惡劣的患者，在術(shù)后嗅覺功能的轉(zhuǎn)歸過程較為緩慢。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月仍未有明顯嗅覺功能改善的患者，并不能確定在更長(zhǎng)時(shí)間能否獲得較好的嗅覺功能恢復(fù)。
　　盡管術(shù)后嗅覺功能障礙的發(fā)生率較低，但是隨著醫(yī)療水平以及患者術(shù)后生存質(zhì)量要求的提高，經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的術(shù)后嗅覺功能障礙越來越受到臨床醫(yī)生和患者的重視。希望通過精