心力衰竭患者營養(yǎng)評價現(xiàn)狀及營養(yǎng)評價工具的改良和臨床應(yīng)用.pdf

1、心力衰竭（簡稱心衰）患者營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)的發(fā)生率高。并且營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)會增加心衰患者并發(fā)癥、再入院、死亡等不良臨床結(jié)局風(fēng)險。因此盡早進行營養(yǎng)評價確定營養(yǎng)問題，或成為改善心衰患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。營養(yǎng)評價作為營養(yǎng)管理的首要步驟，選取適合的營養(yǎng)評價手段，準確評價患者營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要。普適性營養(yǎng)評價工具在心衰患者中的運用比較廣泛，已得到初步認可，但普適性工具在心衰患者營養(yǎng)評價中的準確性受到患者液體潴留、胃腸道淤血等疾病特征的影響。因此目前心衰

2、患者營養(yǎng)評價工具的“金標準”沒有達成共識，阻礙心衰患者營養(yǎng)不良的流行病學(xué)調(diào)查以及臨床干預(yù)開展。本研究旨在尋找和研制心衰患者的最佳營養(yǎng)評價工具，提高心衰患者營養(yǎng)評價的準確性和對臨床不良結(jié)局的預(yù)測性，為今后心衰患者進行臨床營養(yǎng)評價及營養(yǎng)干預(yù)奠定基礎(chǔ)。
　　目的：
　　1.系統(tǒng)評價心衰患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率。
　　2.系統(tǒng)評價心衰患者營養(yǎng)評價工具對心衰患者預(yù)后的預(yù)測性，確定心衰患者營養(yǎng)評價中是否存在1-2種營養(yǎng)評價工

3、具相對優(yōu)于其他工具。
　　3.根據(jù)心衰患者液體潴留的疾病特點，在最佳普適性營養(yǎng)評價工具的基礎(chǔ)上，研制心衰特異性營養(yǎng)評價量表，并檢驗其信效度。
　　方法：
　　1.系統(tǒng)檢索幾大主要英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science及ScienceDirect。納入所有報道綜合營養(yǎng)評價工具對心衰患者不良臨床結(jié)局預(yù)測價值的相關(guān)文獻，對納入文獻進行定性和定量分析(Meta分析)。并用敏感性分析來驗證本研究陽性結(jié)

4、果的可靠性。
　　2.連續(xù)納入252例心衰患者，在第一階段評價出的最佳營養(yǎng)評價工具(MNA)基礎(chǔ)上，結(jié)合心衰疾病特點，研制心衰特異性營養(yǎng)評價工具(MNA-HF):以MNA量表中的18個條目及擬增加的水腫評價條目為自變量，MNA評價結(jié)果為因變量，建立Logistic回歸模型。根據(jù)每個條目的權(quán)重（回歸系數(shù)），刪除無統(tǒng)計學(xué)意義的條目，并重新賦予剩余條目相應(yīng)分值。以白蛋白為“參照”，根據(jù)ROC曲線劃分改良后量表營養(yǎng)評價的臨界值，形成心衰特

5、異性營養(yǎng)評價工具(MNA-HF)。最后評價MNA-HF信效度，包括其對心衰患者營養(yǎng)評價的特異性、敏感性及不良臨床結(jié)局的預(yù)測性。
　　結(jié)果：
　　1.經(jīng)過系統(tǒng)檢索和篩查，最終納入17篇文獻進行定性分析，11篇文獻進行定量分析。心衰患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高(15％-90％)，尤其是重度心衰患者，發(fā)生率高達90％。
　　2.營養(yǎng)評價工具定義的營養(yǎng)狀態(tài)和心衰患者死亡、再入院、住院時間以及并發(fā)癥等不良臨床結(jié)局密切相關(guān)，尤

6、其是死亡結(jié)局。Meta分析結(jié)果顯示，和其他營養(yǎng)評價工具比較，微型營養(yǎng)評價量表(MNA)對心衰患者死亡結(jié)局的預(yù)測性最強[HR(4.32，95％ CI:2.30-8.11)]，并且敏感性分析顯示研究結(jié)果可靠有效。
　　3.在第一階段篩選出的MNA基礎(chǔ)上，結(jié)合心衰患者疾病特點，經(jīng)過多次統(tǒng)計測試，確定15項最佳條目，總分0-29分;營養(yǎng)狀態(tài)臨界值劃分如下:營養(yǎng)正?！?2分，22＞營養(yǎng)不良風(fēng)險≥16分，營養(yǎng)不良＜16分。信效度分析示:MNA

7、-HF在心衰營養(yǎng)評價中的真實性高于MNA，約登指數(shù)為0.875。Logistic回歸顯示:MNA-HF對再入院合并死亡風(fēng)險及感染風(fēng)險具均有預(yù)測價值。
　　結(jié)論：
　　1.心衰患者營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高，為15％-90％，尤其是重度和急性失代償心衰患者其發(fā)生率則高達75％-90％。
　　2.綜合營養(yǎng)評價工具定義的營養(yǎng)不良對心衰患者的不良臨床結(jié)局具有重要預(yù)測價值，尤其是MNA，無論是定性還是定量分析均優(yōu)于其他營養(yǎng)評價工

8、具。因此在對心衰患者營養(yǎng)評價的金標準達成共識前，推薦MNA作為心衰患者的最佳普適性營養(yǎng)評價工具。
　　3.針對心衰患者的疾病特點對營養(yǎng)評價工具進行改良，構(gòu)建心衰特異性營養(yǎng)評價工具(MNA-HF)，在保持MNA簡單、快捷、低花費、非侵入性等優(yōu)點的基礎(chǔ)上，進一步提高了心衰營養(yǎng)評價的真實性及對不良臨床結(jié)局的預(yù)測性。
　　營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險是增加心衰患者死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。因此確定適合心衰患者的營養(yǎng)評價工具后，亟需開展心衰患者營