三級醫(yī)院醫(yī)護人員配置及住院死亡率的影響因素分析.pdf

1、目的：
　　分析我國三級醫(yī)院醫(yī)生和護士配置現(xiàn)狀;分析我國三級醫(yī)院住院死亡率分布及差異;以及醫(yī)生護士配置是否影響住院死亡率，以期為醫(yī)療人才培養(yǎng)和衛(wèi)生政策制定提供參考。
　　方法：
　　本研究數(shù)據(jù)來源于2013年10-12月的《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。本研究選取調(diào)查結(jié)果中的151三級醫(yī)院進行研究。
　　對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式描述數(shù)據(jù)的分布，對于非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）的方式描

2、述數(shù)據(jù)的分布。對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗或者方差分析對比組間差異;對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis法或者Mann-Whitney U法對比組間差異。采用Logistic回歸分析住院死亡率的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)對比不同方法對預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用MedCalc軟件的Hanley法檢驗ROC曲線下面積(AUC)是否有統(tǒng)計學(xué)差異;最后采用Spearman偏相關(guān)分析分析變量間

3、的相互關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　一、我國三級醫(yī)院死亡率分布及差異
　　我國三級醫(yī)院的住院死亡率的中位數(shù)（四分位間距）為0.838％(0.485％-1.378％)。東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)的住院死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異（中位數(shù)（四分位間距）:0.881％(0.526％-1.555％);0.590％(0.368％-1.022％);0.798％(0.661％-1.226％);p=0.067)。北地區(qū)三級醫(yī)院住院死亡率顯著高于南部

4、地區(qū)三級醫(yī)院的住院死亡率(中位數(shù)(四分位間距):1.040％(0.651％-1.801％) vs0.712％(0.322％-1.059％);p＜0.001)。三級甲等醫(yī)院和三級乙等醫(yī)院的住院死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異（中位數(shù)（四分位間距）:0.853％(0.535％-1.374％) vs0.692％(0.255％-1.549％);p=0.301)。
　　二、我國三級醫(yī)院醫(yī)護配置及運行指標(biāo)
　　三級醫(yī)院醫(yī)護比維持在相對固定的范圍內(nèi)(中

5、位數(shù)(四分位間距):0.643(0.573-0.726))。醫(yī)院人員構(gòu)成中護士比例最高(0.443(0.412-0.473))，醫(yī)生比例次之(0.288(0.262-0.313))，行政后勤人員占少數(shù)(0.060(0.043-0.087);0.080(0.050-0.113))。
　　醫(yī)生人均出院患者數(shù)為78.026±23.418，護士人均出院患者數(shù)為50.706(40.956-58.800)，每床醫(yī)生數(shù)為0.405(0.346-

6、0.511)，每床護士數(shù)為0.635(0.542-0.735)，每床患者數(shù)為32.116±7.819，急診比例為0.083(0.062-0.116)，住院手術(shù)比例為0.333(0.246-0.443)，年平均住院日為10.900(9.900-12.000)。
　　三、患者死亡率相關(guān)因素單變量Logistic回歸
　　有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為南北、醫(yī)護比、醫(yī)生人均出院患者和每床患者數(shù)。北部地區(qū)醫(yī)院的住院死亡率高于南部地區(qū)醫(yī)院(OR

7、(95％CI):2.879(1.487-5.574))，醫(yī)護比高的醫(yī)院住院死亡率高(OR(95％CI):15.845(1.210-207.467))，醫(yī)生人均出院患者數(shù)多的醫(yī)院住院死亡率低(OR(95％CI):0.972(0.957-0.988))，每床患者數(shù)多的醫(yī)院住院死亡率低(OR(95％CI):0.923(0.881-0.968))。
　　四、患者死亡率相關(guān)因素多變量Logistic回歸
　　進入條件向后法方程的變量包

8、括南北、醫(yī)護比和每床患者數(shù)。北部地區(qū)醫(yī)院的住院死亡率高的可能性是南部地區(qū)醫(yī)院的2.526倍(OR(95％CI):2.526(1.256-5.080));醫(yī)護比每增加0.1，住院死亡率高的可能性增加37.35％(OR(95％CI):23.910(1.609-355.334));每床患者數(shù)每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低7.50％(OR(95％CI):0.925(0.880-0.971))。
　　五、引入方程的變量與其他變量的

9、spearman偏相關(guān)分析
　　spearman偏相關(guān)分析結(jié)果顯示南部地區(qū)醫(yī)院較北方地區(qū)醫(yī)院，正高醫(yī)生比例較低(r=-0.263)，初級醫(yī)生比例較高(r=0.244);碩士醫(yī)生比例較低(r=-0.252)，而本科醫(yī)生比例較高(r=0.271);碩士護士比例低(r=-0.164)，而大專護士比例高(r=0.166)。南方地區(qū)醫(yī)院每床醫(yī)生數(shù)(r=-0.306)和每床護士數(shù)(r=-0.280)均較低。并且，醫(yī)生人均出院患者數(shù)(r=0.3

10、00)和護士人均出院患者數(shù)(r=0.303)均較高。
　　醫(yī)護比高的醫(yī)院，醫(yī)生比例高(r=0.734)，而護士比例低(r=-0.640);中級醫(yī)生比例高(r=0.196)，而未定級醫(yī)生比例低(r=-0.184);本科醫(yī)生比例(r=0163)和中專護士比例(r=0.176)均高;每床醫(yī)生數(shù)高(r=0.556)，而每床護士數(shù)低(r=-0.197);醫(yī)生人均出院患者數(shù)低(r=-0.508)，而護士人均出院患者數(shù)高(r=0.205)。

11、r>　　每床患者數(shù)高的醫(yī)院，博士醫(yī)生比例高(r=0.284)，本科醫(yī)生比例(r=-0.304)和大專醫(yī)生比例(r=-0.209)均較低;碩士護士比例高(r=0.174);醫(yī)生人均出院患者數(shù)(r=0.491)、護士人均出院患者數(shù)(r=0.513)、每床醫(yī)生數(shù)(r=0.386)、每床護士數(shù)(r=0.396)和住院手術(shù)比例(r=0.282)均較高，但是平均住院日較低(r=-0.541)。
　　討論：
　　一、三級醫(yī)院醫(yī)護配置

12、>　　不足25％的三級醫(yī)院每床護士數(shù)數(shù)達到0.8的目標(biāo)。近50％的三級醫(yī)院未達到0.6的水平。三級醫(yī)院護士人數(shù)配置嚴重不足。將近75％的三級醫(yī)院本科及以上醫(yī)生比例達到90％三級醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷水平以本科及以上學(xué)歷為主。有近75％的三級醫(yī)院大專及以上學(xué)歷護士比例達到80％。護士學(xué)歷構(gòu)成中大專學(xué)歷護士比例最大，其次是本科護士，而碩士及以上學(xué)歷護士比例極小。但仍有少數(shù)三級醫(yī)院需要增加大專及以上學(xué)歷護士比例。
　　二、南方和北方與住院死亡率<

13、br>　　北方地區(qū)三級醫(yī)院住院死亡率高于南方地區(qū)住院死亡率。南方地區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)護職稱和學(xué)歷配置低，而工作量大的情況下，住院死亡率反而低。這可能由于南北部醫(yī)療水平的不同或者是收治疾病的病種和危重程度不同，又或者是醫(yī)院科室構(gòu)成不同等等多種因素，由于此次研究的范圍限制，還需進一步的研究才能明確南北死亡率差異的原因。
　　三、醫(yī)護比與住院死亡率
　　超過75％的三級醫(yī)院的醫(yī)護比已經(jīng)達到1∶1.36的目標(biāo)。三級醫(yī)院醫(yī)護比配置總體接近于

14、合理水平，但是仍有部分三級醫(yī)院需要增加護士人數(shù)，降低醫(yī)護比。我國三級醫(yī)院醫(yī)護比每增加0.1，住院死亡率升高的可能性增加37.35％。醫(yī)護比高的三級醫(yī)院可能對護士人數(shù)配置和學(xué)歷水平的重視程度不夠，導(dǎo)致醫(yī)護比偏高，護士學(xué)歷水平偏低;同時，醫(yī)護比高的三級醫(yī)院護士人數(shù)配置不足導(dǎo)致醫(yī)生人均患者數(shù)降低，可見足夠的護士人數(shù)配置不僅能夠增加醫(yī)生治療的患者數(shù)，還是降低患者死亡率的重要手段。
　　四、每床患者數(shù)與住院死亡率
　　本研究發(fā)現(xiàn)每床患

15、者數(shù)每增加1人住院死亡率降低7.50％。spearman偏相關(guān)分析顯示每床患者數(shù)與平均住院日負相關(guān)，每床患者數(shù)越多，則平均住院日越短，同時，醫(yī)生和護士人均出院患者數(shù)與每床醫(yī)生和護士數(shù)都越高，而住院死亡率越低。每床患者數(shù)多的三級醫(yī)院博士醫(yī)生比例和碩士護士比例高，本科醫(yī)生和大專醫(yī)生比例均較低，在醫(yī)護人員的學(xué)歷水平較高情況下，手術(shù)比例也很高，由此可見，每床患者數(shù)多的三級醫(yī)院更可能具有更高的醫(yī)療水平。但是，不能排除這樣的三級醫(yī)院收治危重患者比例

16、低的可能性。
　　五、醫(yī)生護士的學(xué)歷和職稱與住院死亡率
　　博士醫(yī)生和碩士護士比例高或許是潛在的降低住院死亡率的因素。但是，培養(yǎng)高學(xué)歷的醫(yī)護人員必然需要較長的時間，這不利于緩解中國三級醫(yī)院醫(yī)護人員總量不足的現(xiàn)狀。高比例的高職稱醫(yī)生并不能降低住院死亡率。這表明現(xiàn)行的職稱晉升機制并沒有把醫(yī)生的醫(yī)療水平體現(xiàn)在其中，融入醫(yī)生醫(yī)療水平的職稱評價體系亟需建立。
　　醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗和技能或許才是死亡率的根本影響因素。醫(yī)護人員的臨

17、床經(jīng)驗和技能的提高不宜單方面的追求醫(yī)護的高學(xué)歷，也不宜實行傳統(tǒng)的高水平醫(yī)院幫扶低水平醫(yī)院的政策，應(yīng)派遣低水平醫(yī)院的醫(yī)護人員去高水平的醫(yī)院進修，通過規(guī)范化的定期培訓(xùn)與考核來提高醫(yī)院的醫(yī)護人員的整體醫(yī)療水平，同時在醫(yī)生職稱評價過程中融入醫(yī)療水平的評價實現(xiàn)積極的引導(dǎo)，這些方式才是緩解醫(yī)護人才不足，提高醫(yī)療水平的可行辦法。
　　結(jié)論：
　　一、三級醫(yī)院醫(yī)護配置仍然不足;
　　二、北方地區(qū)三級醫(yī)院高于南方地區(qū)醫(yī)院;
　　三