40年間賁門腺癌臨床病理特征變化及其對(duì)生存期的影響.pdf

1、1、背景和目的：
　　賁門腺癌（Gastric Cardia Adenocarcinoma，GCA）是又一具有中國(guó)特色的惡性腫瘤。中國(guó)是其發(fā)病率較高的國(guó)家之一，局部可達(dá)190/10萬，且其地域分布與食管胃癌的高低發(fā)區(qū)基本一致，但其流行趨勢(shì)與其明顯相反，伴隨食管胃癌總體發(fā)病率的下降，GCA卻呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，早期GCA缺乏特異的癥狀和體征，臨床上亦無簡(jiǎn)便靈敏的篩查指標(biāo)，導(dǎo)致GCA的早期診斷和治療較難，根治率低，且賁門部的淋巴引流豐富

2、，GCA轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率高、預(yù)后較差。此外，GCA特殊的發(fā)病部位導(dǎo)致其定義至今難以界定。同時(shí)，中國(guó)與西方國(guó)家的GCA在發(fā)病特征、發(fā)病機(jī)制等諸多方面都存在著明顯差異，西方國(guó)家真正意義上的 GCA較為少見，多為食管遠(yuǎn)端腺癌，且其發(fā)病多與胃食管返流疾病相關(guān)，而中國(guó)GCA絕大部分發(fā)生在解剖學(xué)上的賁門部位，對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。以上因素使GCA在國(guó)際上沒有統(tǒng)一的分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診療也多依據(jù)食管腺癌或遠(yuǎn)端胃腺癌進(jìn)行，這導(dǎo)致GCA診療的隨意性，缺乏科學(xué)

3、依據(jù)，更影響治療效果的評(píng)價(jià)，也就難以促使診療水平的提高。因此，收集大樣本量的病例資料對(duì)GCA幾十年臨床病理特征及生存情況變化的趨勢(shì)進(jìn)行分析研究，加深對(duì)GCA的科學(xué)認(rèn)識(shí)，為其深入研究提供基礎(chǔ)信息具有重要意義。本研究依托作者所在實(shí)驗(yàn)室建立的中國(guó)大樣本量賁門癌資料庫這一優(yōu)勢(shì)資源，分析中國(guó)GCA在不同時(shí)間段的臨床病理特征變化趨勢(shì)及其對(duì)生存期的影響就是為了實(shí)現(xiàn)這一目的。
　　2、對(duì)象和方法：
　　2.1、研究對(duì)象
　　篩選河南省

4、食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室賁門癌資料庫中確診時(shí)間在1974-2013年間明確病理診斷為賁門腺癌的41960例病例作為研究對(duì)象。其中男性32702例，女性9258例，男女比例為3.52:1。平均確診年齡60±9歲。
　　2.2、資料收集及生存隨訪
　　納入分析的所有病例均經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查人員通過現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)獲取基本信息，然后到經(jīng)治醫(yī)院查找補(bǔ)充臨床病理信息，并通過電話隨訪、入戶調(diào)查等方式進(jìn)行生存隨訪，末次隨訪時(shí)間為2014年12月31日

5、，獲取有明確生存狀況的病例18943例，其中死亡病例8935例。
　　2.3、統(tǒng)計(jì)方法：
　　將所有病例按照不同確診時(shí)間分成1974-1993年、1994-2003年和2004-2013年三組，采用頻率描述和χ2檢驗(yàn)分析不同時(shí)間組不同人群GCA臨床病理特征的變化趨勢(shì)，再將有生存狀況的病例按照確診時(shí)間分成前20年組（1974-1993年）和后20年組（1994-2013年），采用Kaplan-Meier法和單變量對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行

6、單因素生存分析，比較不同時(shí)間段不同特征GCA患者的生存狀況，采用COX模型進(jìn)行多因素生存分析。數(shù)據(jù)分析均采用SPSS21.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
　　3、結(jié)果：
　　3.1、41960例GCA病例臨床病理特征分布
　　GCA病例中男性患者居多；發(fā)病年齡主要集中在50-69歲；食管癌高發(fā)區(qū)GCA發(fā)病率較高；腫瘤絕大部分發(fā)生在賁門部，大體類型以潰瘍型為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為64.9％。
　　3.2、不同時(shí)間

7、組不同人群GCA病例臨床病理特征變化
　　3.2.1、三個(gè)時(shí)間組GCA病例臨床病理特征變化
　　男性、年齡在60歲以上、賁門胃體底部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑＜6cm、大體類型為早期型和潰瘍型、低分化、浸潤(rùn)程度在粘膜下層以內(nèi)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例所占比例隨時(shí)間變化呈上升趨勢(shì)（P＜0.001）；食管癌高發(fā)區(qū)、賁門部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑≥6cm、大體類型為彌漫浸潤(rùn)型、中分化、侵及肌層、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例所占比例隨時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)（P＜0.005）。

8、
　　3.2.2、不同性別不同年齡GCA病例各時(shí)間組臨床病理特征變化
　　男女 GCA年齡在60歲以上、食管癌低發(fā)區(qū)病例隨時(shí)間變化呈上升趨勢(shì)。60歲以下病例中男性、食管癌低發(fā)區(qū)GCA發(fā)病呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），而60歲以上病例男女、高低發(fā)區(qū)發(fā)病情況隨時(shí)間變化無明顯差異。不同性別不同年齡GCA病例賁門胃體底部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑＜6cm、大體類型潰瘍型、低分化、浸潤(rùn)程度侵及全層病例所占比例均呈上升趨勢(shì)，而賁門部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑≥

9、6cm、大體類型為彌漫浸潤(rùn)型、中分化、浸潤(rùn)程度侵及肌層病例所占比例均呈下降趨勢(shì)（P＜0.001）。此外，兩年齡組男性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例均呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），男性、年齡60歲以下病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例所占比例均呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。
　　3.2.3、食管癌高低發(fā)區(qū)GCA病例各時(shí)間組臨床病理特征變化
　　食管癌高低發(fā)區(qū)小于60歲、賁門胃體底部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑＜6cm、早期型和潰瘍型、低分化、浸潤(rùn)程度為粘膜下層以內(nèi)及全

10、層未達(dá)周圍組織病例所占比例均呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），而賁門部腫瘤、腫瘤長(zhǎng)徑≥6cm、彌漫浸潤(rùn)型腫瘤、中分化、浸潤(rùn)肌層、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例均呈下降趨勢(shì)（P＜0.001）。此外，食管癌低發(fā)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性構(gòu)成比隨時(shí)間變化呈逐漸上升趨勢(shì)（P=0.035）。
　　3.3、不同時(shí)間組不同人群GCA患者生存情況變化
　　3.3.1、兩時(shí)間組GCA患者生存情況變化
　　40年間GCA患者中位生存期為53個(gè)月。隨確診時(shí)間變化，GC

11、A患者的生存情況呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)（P＜0.001），后20年的中位生存期較前20年的中位生存期提高了近1倍。
　　3.3.2兩時(shí)間組不同性別不同年齡GCA患者生存情況變化
　　女性、60歲以下GCA患者的生存情況較好。前20年不同性別、不同年齡患者的生存率均無差異，而后20年的生存率均明顯提高（P＜0.001），且女性、60歲以下患者生存率改善更加明顯。
　　3.3.3、兩時(shí)間組不同病理特征GCA患者生存情況變化

12、　　腫瘤長(zhǎng)徑＜6cmGCA患者生存期比腫瘤長(zhǎng)徑≥6cm患者好，且隨著確診時(shí)間的變化，兩組不同腫瘤長(zhǎng)徑患者的生存率均呈上升趨勢(shì)（P＜0.001），但腫瘤長(zhǎng)徑≥6cm患者中位生存期改善顯著。腫瘤大體類型為早期型患者的生存預(yù)后最好，其次是結(jié)節(jié)蕈傘型、潰瘍型，彌漫浸潤(rùn)型患者中位生存期最短。結(jié)節(jié)蕈傘型和彌漫浸潤(rùn)型患者生存期隨時(shí)間變化逐漸改善，且結(jié)節(jié)蕈傘型改善最為顯著（P＜0.001）。潰瘍型患者前后兩個(gè)20年生存期變化情況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分化程

13、度越低，患者的生存期越短，中分化和低分化患者后20年的生存期較前20年均有所改善（P＜0.001）。隨腫瘤浸潤(rùn)程度的加深，生存期逐漸降低，浸潤(rùn)肌層患者隨確診時(shí)間變化生存率有顯著改善（P＜0.001），而浸潤(rùn)全層及以上患者生存率變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯較好（P＜0.001），但其生存期隨時(shí)間無明顯變化，而淋巴結(jié)陽性患者生存期隨時(shí)間變化有所提高。
　　3.4、40年間GCA患者生存因素分析
　　多變量C

14、ox回歸模型分析提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、年齡≥60歲、腫瘤長(zhǎng)徑≥6cm、浸潤(rùn)程度和大體類型是40年間影響患者生存的危險(xiǎn)因素（P＜0.005），其中，不同的浸潤(rùn)程度和大體類型對(duì)患者生存率的影響不同。
　　4、結(jié)論：
　　1）40年間中國(guó)GCA發(fā)病以男性為主，呈逐漸上升趨勢(shì)，60歲以下發(fā)病患者男性所占比例逐漸上升，而GCA的中位發(fā)病年齡段推遲至60-69歲，GCA發(fā)病的地域分布仍與食管癌一致，但低發(fā)區(qū)發(fā)病人數(shù)所占比例逐漸上升。腫瘤部

15、位主要集中在賁門部，但賁門胃體底部腫瘤的發(fā)病率逐漸增加。
　　2）40年間中國(guó) GCA患者腫瘤大小逐漸縮小，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移逐漸減少,早期型腫瘤及早期浸潤(rùn)程度所占比例明顯增加，但分化程度趨向低分化，浸潤(rùn)程度趨于浸潤(rùn)全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率逐漸提高。
　　3）40年間中國(guó)GCA患者生存期明顯延長(zhǎng)，女性、年齡在60歲以下、腫瘤長(zhǎng)徑在6cm以下、大體類型為結(jié)節(jié)蕈傘型、中分化和低分化、浸潤(rùn)程度達(dá)肌層患者生存期改善較顯著。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑