隱性脊柱裂與下尿路功能障礙相關性研究.pdf

1、背景
　　隱性脊柱裂（spina bifida occulta，SBO）是指一個或數個脊柱椎弓板閉合不全，而椎管內容物并無膨出、脊柱背側皮膚完整的脊柱裂。SBO是椎管閉合不全中最為多見的一種，多見于腰骶部，大多數不產生癥狀。SBO若伴有脊髓神經損傷會影響脊髓的正常解剖，使其受到壓迫或牽拉，局部缺血、缺氧，可造成神經功能障礙而產生一系列臨床癥狀,稱脊髓栓系綜合征（tethered spinal cord syndrome，TCS）。

2、下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction，LUTD）包括儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、膀胱不適和夜間遺尿等），排尿期及排尿后癥狀（排尿躊躇、排尿費力、尿線中斷、尿流緩慢、尿不盡感和尿后滴瀝等）。膀胱過度活動癥（overactive bladder, OAB）和原發(fā)性夜間遺尿（primary nocturnal enuresis，PNE）作為LUTD的常見表現(xiàn)，是影響各

3、個年齡組人群生活質量的重要原因。然而導致出現(xiàn)這些下尿路癥狀的病因復雜多變，僅憑這些癥狀難以反映出病情的客觀程度，從而也使得 LUTD的診斷和治療存在一定的盲目性。
　　膀胱過度活動癥是一種常見的泌尿外科疾病，其報道的患病率由3％-43%不等，特別是到了中老年后其患病率隨著年齡增長逐年增高，很大程度上影響著中老年人群的生活質量。國際尿控協(xié)會（international continence society, ICS）定義OAB是以尿

4、急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，是一種提示下尿路功能障礙的癥狀綜合征，多由逼尿肌無意識收縮引發(fā)，不包括由尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。原發(fā)性夜間遺尿癥（primary nocturnal enuresis, PNE）是小兒常見病，在5歲以后的兒童時期其患病率可達10-25%，到青春期或成人也有0.5%-2%的患病率，是影響世界兒童健康的主要疾病之一。PNE雖多不影響睡眠，但很多學齡兒

5、童的身心深受PNE的困擾。國際小兒尿控協(xié)會（international children’s continence society, ICCS）將PNE定義為5歲以后兒童每月至少發(fā)生1次夜間尿床，且從未持續(xù)停止夜間尿床超過6月。
　　SBO是一種先天性疾病，其與兒童LUTD的相關性研究一直是學術界討論的熱點，也一直存有爭議。有學者認為SBO是人類一種正常的脊柱變異，一般不伴有任何的脊髓病理狀態(tài)；但是也有相當多的學者認為SBO的患兒

6、更易患有LUTD疾病，有報道認為30%-70%的SBO患者存在下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS），排尿困難、尿失禁和夜間遺尿最為常見。SBO發(fā)生的胚胎學病因是在胚胎發(fā)育的3-8周脊索兩側體節(jié)的生骨節(jié)發(fā)育成脊椎的過程中出現(xiàn)異常，從而導致脊椎后椎弓板愈合不全。因與生骨節(jié)解剖位置毗鄰，一般而言導致脊柱愈合不全的高危因素也有導致神經管及其周圍的生肌節(jié)、皮節(jié)發(fā)育異常的可能，這也是SBO的患者常伴發(fā)有T

7、CS及背部皮膚異常等臨床表現(xiàn)的胚胎學及解剖理論基礎。根據我們團隊以往長期對SBO患兒與其排尿異常的研究，認為SBO患兒排尿異常概率顯著高于非SBO患兒。但是作為先天性疾病的SBO對成人泌尿系功能的影響目前研究較少，也缺乏大樣本、多中心的研究去論證二者的相關性。泌尿及骨科臨床醫(yī)生都常規(guī)的認為若SBO在兒童時期無癥狀，到了成年便不會再引起相關癥狀。在臨床工作中我們時常遇到遺尿患兒、OAB成人患者及孕婦產后出現(xiàn)頑固性排尿異常多伴有SBO，不斷

8、挑戰(zhàn)著我們對SBO的常規(guī)認識-SBO是人體一種正常的變異。于是我們就對鄭州地區(qū)進行社區(qū)調查以查證 SBO的患病率及其與中老年 OAB是否存在相關性，對門診遺尿患兒進行長期跟蹤隨訪以查證SBO是否影響遺尿治療效果，以及SBO孕婦產后出現(xiàn)頑固性的LUTD與SBO相關性的研究。
　　綜上所述，本研究分為四個部分，第一部分旨在調查中國普通中老年人群中 SBO的患病率及其與中老年常見的下尿路癥狀-OAB的相關性，采用隨機抽樣、橫斷面調查的方

9、法，選取鄭州市1120名≥40歲的居民，于我院體檢中心進行體檢及抽樣調查，填寫SBO與排尿異常相關性調查問卷，行腰骶部數字化X線片(digital radiography，DR)檢查、泌尿系B超及相關生化、體格檢查，用Logistic回歸多因素分析法證實 SBO是否為 OAB的重要危險因素之一。第二部分是對門診200余例原發(fā)性夜間遺尿的患兒進行長期跟蹤隨訪，將之分為SBO組和非SBO組，用相同治療方案比對二組遺尿治療效果差異。本研究第三

10、部分通過在門診及病房收集孕婦產后出現(xiàn)LUTD的病例，旨在探討SBO是否對孕婦自然分娩后出現(xiàn)排尿異常產生影響。目前兒童SBO的治療方案業(yè)界已形成共識：早發(fā)現(xiàn)早治療，甚至預防手術治療，但是目前成人SBO伴TCS的治療方案特別是手術治療目前在國際和國內存在很大的爭議。我們即使發(fā)現(xiàn)SBO是導致成人LUTD的一個重要危險因素，歸根到底還是要治療 SBO，徹底解除其對泌尿系的危害是我們的最終目的。第四部分通過相應關鍵詞在外文數據庫 PubMed和E

11、MBASE，中文數據庫知網、萬方、維普三大中文數據庫中進行文獻檢索，運用Refworks2.0系統(tǒng)去除重復文獻，依據預定的納入/排除標準在所檢索到的文獻中篩選符合研究的文獻，提取文章中相應變量數據建立數據庫，進行系統(tǒng)評價，從而得出成人SBO手術對泌尿系功能改善的效果，指導臨床醫(yī)生更科學的處理成人SBO伴LUTD的患者。
　　研究目的
　　1.通過隨機雙盲抽樣、橫斷面調查的方法調查國人中老年人群中SBO患病率，填補國際國內尚無

12、用隨機對照及橫斷面方法調查SBO患病率的空白。
　　2.通過調查問卷及相關體格檢查、影像學檢查及生化檢查，將文獻報道的影響OAB的所有危險因素考慮在內，用Logistic回歸多因素分析法探討SBO是否是OAB的重要危險因子。
　　3.通過對所有中老年調查人群腰骶部 X線數字化攝影片的分析，結合OABSS癥狀評分表（overactive bladder symptom score，OABSS）以求證SBO部位是否與OABSS嚴

13、重程度成正相關。
　　4.通過對門診原發(fā)性夜間遺尿（PNE）患兒的長期的跟蹤隨訪，收集其臨床資料，對比這些遺尿患兒SBO組和非SBO組對同一治療方案的反應，以求證SBO是否影響PNE的治療效果。
　　5.收集病房及門診孕婦產后長時間出現(xiàn)各種排尿異常的病例，完善其病史資料收集、尿動力學檢查，以探討SBO對孕婦自然分娩后排尿功能的影響。
　　6.因成人SBO發(fā)病極為隱匿造成誤診率高、發(fā)病距確診時間長，其造成泌尿系后果尚不明

14、確，探討成人SBO對泌尿系功能的影響。
　　7.成人SBO行脊髓松解術后對泌尿系功能的改善效果。
　　第一部分中老年隱性脊柱裂患病率及其與膀胱過度活動癥相關性研究
　　研究方法
　　采用多層分級隨機抽樣、橫斷面調查的方法，選取鄭州市7個社區(qū)的1120名≥40歲的居民，于我院體檢中心進行體檢及問卷調查，填寫SBO與排尿異常相關性調查問卷，行腰骶部數字化X線片（digital radiography，DR）及相關檢查

15、。調查問卷包括個人基本信息、既往史、現(xiàn)病史，以及膀胱過度活動癥癥狀評分（overactive bladder symptom score，OABSS）等。SBO及OAB患病率組間差異比較采用χ2檢驗，OAB影響因素分析采用logistic回歸多因素分析法。
　　研究結果
　　本研究有效樣本量為1061例，男471例，女590例。年齡40～100歲，平均(58.8±11.7)歲。160例診斷為SBO，男86例，女74例。SBO

16、總患病率為15.1%（160/1061），男性SBO患病率為18.3%（86/471），女性為12.5%（74/590），男性顯著高于女性（P＜0.05）。145例診斷為OAB，男62例，女83例。OABSS評分平均為7.26±2.54分。OAB總患病率為13.7%（145/1061），男性患病率為13.2%（62/471），女性為14.1%（83/590）。Logistic回歸分析結果表明 SBO是OAB發(fā)病的的危險因素之一（OR=4

17、.91，95%CI：3.20～7.53，P＜0.05）。
　　第二部分隱性脊柱裂對兒童原發(fā)性夜間遺尿治療的影響
　　研究方法
　　收集2011年7月至2016年2月門診PNE患兒206例，年齡5-17歲，平均年齡9.9±3.2歲，其中男124例，女82例，這些患兒每周至少出現(xiàn)1次夜間遺尿，無其它泌尿系疾病或脊柱裂引起的臨床癥狀。記錄患兒有無SBO背部皮膚受損體征（背部多毛、色素沉著、皮膚隱窩等）。常規(guī)拍攝腰骶椎X線正位

18、片、尿常規(guī)。治療前均記錄排尿日記，治療開始后每月記錄1次排尿日記，統(tǒng)計功能性膀胱容量（Functional bladder capacity, FBC）。根據有無SBO分為非SBO組和SBO組，給予相同的治療方案,每周記錄遺尿次數，每月隨訪一次，至少隨訪半年。通過比較非SBO組和SBO組遺尿次數來比較治療效果。
　　研究結果
　　發(fā)現(xiàn)SBO152例（占73.9%），男88例（57.9%），女64例（42.1%），平均年齡10

19、.2±3.5歲，伴有SBO陽性體征者61例（42.1%）。非SBO者54例，平均年齡9.4±2.4歲，男29例（53.7%），女25例（46.3%），兩組年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療前SBO組FBC為217.1±50.2ml，非SBO組為217.7±47.5ml， P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。治療后FBC增加量SBO組為11.8±4.6ml，非SBO組為24.5±6.5ml，P＜0.001，兩組之間有統(tǒng)計學差異。治療前 SBO

20、組每周遺尿次數為3.4±1.2，非SBO組為3.1±1.0，P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。SBO組完全有效30例(19.7%)，有效32例(21.0%)，部分有效39例(25.7%)，無效51例(33.6%)。非SBO組完全有效28例(51.9%)，有效12例(22.2%)，部分有效11例(20.4%)，無效3例(5.6%)。SBO組和非SBO組治療效果有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.001），非SBO組完全有效率明顯高于SBO組（P＜0.00

21、1）。
　　第三部分隱性脊柱裂與孕婦產后出現(xiàn)下尿路功能障礙的相關性研究
　　研究方法
　　回顧性分析2013年9月至2016年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院產科病房、泌尿外科門診及尿動力中心診治的孕婦產后出現(xiàn)排尿異常127例患者，大多數以排尿困難為主訴就診，經詢問病史、體格檢查、婦科及泌尿系 B超及尿動力學檢查后，有109例孕婦可發(fā)現(xiàn)引起排尿異常的相關因素，如：子宮或陰道前壁脫垂，陰道、尿道口息肉，第二產程延長，解痙、鎮(zhèn)

22、靜等麻醉藥物影響，陰道側切或裂傷造成的排尿疼痛，以及精神因素等。這109例患者經針對性治療及護理絕大多數短期內均可恢復正常排尿。有18例孕產婦未發(fā)現(xiàn)明顯引起產后排尿異常因素，且病程較長經久不愈。該18例患者均選擇經陰道自然分娩，產前排尿無明顯異常，產后出現(xiàn)排尿功能障礙，年齡25-33歲，平均27.8±3.1歲。18例患者中有11例以尿不盡、排尿費力等排尿功能障礙為主訴就診，4例以尿頻、急迫性尿失禁（urge incontinence，U

23、I）為主訴就診，3例以產后夜間遺尿為主訴就診。婦科彩超提示：18例患者均無子宮及陰道前壁脫垂、陰道口無異物。尿常規(guī)提示：均無泌尿系感染。18例患者中6例有便秘病史，5例患者有幼年遺尿病史；均否認難產史、中轉剖宮手術史、產傷史、會陰側切史。均否認腰骶部脊柱外科手術史、精神及神經系統(tǒng)疾病病史。18例患者行腰骶椎X線檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的隱性脊柱裂。11例排尿困難患者均行影像尿動力學檢查，4例UI及3例夜間遺尿患者行膀胱測壓普通尿動力學檢查。<

24、br>　　研究結果
　　（1）影像學檢查結果：隱性脊柱裂L5-S2部位1例，S1部位13例， S1-S2部位2例，S2部位2例。18例患者有10例行脊柱MRI檢查，其中未見明顯異常4例，終絲緊張2例，椎管內脂肪瘤2例，椎管內脂肪沉積1例，脊髓末端囊腫1例。（2）尿動力學檢查：○1影像尿動力學檢查結果：11例排尿困難的患者尿流曲線以低平狀，不規(guī)則曲線為主，最大尿流率為10.8±2.9ml/s；殘余尿量為199.0±35.7ml；膀胱

25、順應性為22.4±15.4ml/cmH2O，其中3例患者順應性變差；11例患者排尿期逼尿肌無收縮者7例，收縮力減弱者4例，都伴有腹壓排尿；2例患者出現(xiàn)充盈性尿失禁，3例患者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux， VUR），10例患者膀胱敏感性減退?！?4例UI患者膀胱測壓發(fā)現(xiàn)膀胱初始感覺敏感，逼尿肌過度活動，膀胱功能容量減小，余未見明顯異常；3例夜間遺尿患者有2例發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌過度活動，余尿動力學參數：膀胱順應

26、性、膀胱容量、最大尿流率、殘余尿均未見明顯異常。
　　第四部分成人隱性脊柱裂伴脊髓栓系手術治療的泌尿系功能改善的系統(tǒng)評價
　　研究方法
　　通過相應關鍵詞在外文數據庫 PubMed和 EMBASE，中文數據庫知網、萬方、維普三大中文數據庫中進行文獻檢索，運用Refworks2.0 for windows剔除重復文獻，依據預定的納入/排除標準在所檢索到的文獻中篩選符合研究的文獻，提取文章中相應變量數據，建立數據庫，進行系

27、統(tǒng)評價。
　　研究結果
　　1.共23篇文獻納入本系統(tǒng)研究，其中20項研究對成人SBO患者進行了脊髓松解術，但是無論術前還是術后幾乎沒有研究關注該類患者的上尿路功能。
　　2.成人SBO發(fā)生泌尿系癥狀的比例為66.8%（390/584），83.7%的尿動力學結果異常;尿失禁是最常見的泌尿系癥狀為52.3%（80/153），但是逼尿肌活動低下是尿動力學檢查最常見的異常表現(xiàn)。
　　3.成人TCS行脊髓松解術有6.7%

28、-100%的患者泌尿系癥狀改善，平均有53.6%（125/233）的患者術后LUTS能得到緩解或改善。
　　4.584例樣本有442例有較為詳細的SBO分型，各個亞型所占百分比如下：終絲緊張型28.1%（124/442)，椎管內脂肪瘤21.7%（96/442），脊髓圓錐低位17%（75/442），其他腫瘤10.4%（46/442），馬尾脊髓黏連9.3%（41/442），脊髓縱裂5.9%（26/442），終絲肥厚4.5%(20/44

29、2)，脂肪性脊髓脊膜膨出和脊髓空洞各占2.9%（13/442）。
　　5.術后泌尿系癥狀改善效果與SBO伴TCS的種類和SBO發(fā)病距確診手術時間長短相關，終絲緊張型的術后效果最佳，而脂肪瘤型及馬尾粘附綜合征及脊髓圓錐低位的手術效果差；SBO發(fā)病距手術的時間越長其預后越差。
　　研究結論
　　1.中國中老年的SBO患病率相比于英國地區(qū)較高，可能與早期國人葉酸補充不足相關。
　　2. SBO與中老年OAB的發(fā)生密切相

30、關，SBO是中老年OAB的高危因素。
　　3. OAB在不同部位的SBO間的患病率并無統(tǒng)計學差異，提示SBO的患病部位可能與OAB的發(fā)生無關。
　　4. SBO在PNE患兒中的患病率顯著高于普通兒童群體，且SBO顯著影響PNE的治療效果。
　　5.有SBO、產前無排尿異常的孕婦自然分娩后有出現(xiàn)尿頻、尿不盡、排尿費力、急迫性尿失禁及遺尿等排尿功能障礙的風險。
　　6.目前關于成人SBO對泌尿系功能影響的長期隨訪研究