三縣農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平測算研究.pdf

1、一、研究背景和意義
　　 (一)解決農村“看病貴”問題,深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的迫切要求
　　 過去十幾年來,“看病貴”已經(jīng)逐漸成為百姓關注的話題,對于衛(wèi)生服務和利用處于劣勢的農村居民來說,“看病貴”問題顯得更加嚴重。醫(yī)療保健支出的增長速度超過了家庭人均收入的增長速度,醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經(jīng)成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。農村衛(wèi)生事業(yè)是我國社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展的重要保證,“三農”問題事關國家的長治久安。為提高我國衛(wèi)生籌資的公

2、平性,保證其具有公平享有衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務的權利,有效解決深深困擾農村居民的看病貴、看病難等問題,政府也出臺了一系列的政策和文件。特別是,2009年3月出臺的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中更是進一步指出,公共衛(wèi)生和農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,政府衛(wèi)生投入不足,醫(yī)藥費用上漲過快,個人負擔過重,人民群眾反映強烈。為此,改革方案中強調要要確定公共衛(wèi)生服務范圍,明確國家基本公共衛(wèi)生服務項目,逐步增加服務內容;健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系,

3、逐步提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費,健全公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制。因此,在明確農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務項目的基礎上,核算服務項目對應的成本底線,進行政府經(jīng)費投入水平相關研究,顯得尤為重要。
　　 (二)縮小城鄉(xiāng)差距,體現(xiàn)衛(wèi)生服務公平性的需要
　　 長期以來,占全國2/3人口的農村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生資源,一些集中于大城市大醫(yī)院的高精尖醫(yī)療設備的數(shù)量已經(jīng)達到或超過了發(fā)達國家的水平,而農村基層衛(wèi)生資源的薄弱和匱乏卻是毋庸置疑的客觀現(xiàn)

4、實。從政府財政投入來看,農村衛(wèi)生投入比例逐年下降,投入不足。1998年全國衛(wèi)生總費用3776億,其中政府投入587.2億,用于農村92.5億,僅占政府投入的15.9％;2000年,政府財政用于農村公共衛(wèi)生方面的資金總額還不到20億元,平均每個農民每年只有2.5元。另據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計,我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6％～1.7％,其中用于農村的只占這部分財政支出的30.0％?？梢?借鑒成本測算方法測算農村公共衛(wèi)生服務項目投入標

5、準,有利于縮小城鄉(xiāng)差距,改善衛(wèi)生服務公平性現(xiàn)狀。
　　 (三)完善公共衛(wèi)生服務機構籌資和投入機制的需要
　　 上世紀80年代前,各級公共衛(wèi)生機構一直為全額撥款的事業(yè)單位,80年代以來,政府逐步實行資金自籌的政策,允許公共衛(wèi)生機構開展有償服務。近年來,財政撥款占公共衛(wèi)生機構支出的比重越來越小,衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費總體投入不足,政府投入主渠道弱化,衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例呈逐年直線下降。要解決這種政府籌資職能缺位的問題,完善公共衛(wèi)

6、生機構籌資機制,結合新近出臺的國家醫(yī)改方案,需要明確以下問題:1、公共衛(wèi)生服務機構應當開展的公共衛(wèi)生服務項目有哪些?2、要開展這些公共衛(wèi)生服務項目需要多少成本?3、政府如何結合各級公共衛(wèi)生機構的職能地位和服務對象的差異進行補償和投入?因此,在公共衛(wèi)生機構開展成本核算,并在此基礎上完善經(jīng)費投入水平是非常有必要的。
　　 可見,在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宏觀背景下,為縮小城鄉(xiāng)之間差距,改善衛(wèi)生服務公平性,下一階段需要在明確界定農村公共衛(wèi)生

7、項目的基礎上,進一步加大投入農村公共衛(wèi)生服務經(jīng)費,健全農村公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制。但如何加大對農村公共衛(wèi)生項目的投入?具體投入多少?是一攬子投入還是分階段逐步覆蓋所有公共衛(wèi)生服務項目?仍缺乏相關的操作方案和科學依據(jù)。而目前在農村地區(qū),以成本核算為基礎的公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費投入水平的研究仍相對不足。因此,本研究立足于目前實際情況,考慮到農村公共衛(wèi)生服務項目成本資料的可獲得性和農村工作開展的復雜性,忽略不合理成本的因素,在機構項目運作工程中實

8、際消耗成本的基礎上,借鑒成本核算的思路和方法,對農村公共衛(wèi)生服務的項目成本進行核算,并結合機構職能項目開展情況估算經(jīng)費投入水平(隨著經(jīng)濟發(fā)展、農村公共衛(wèi)生服務項目要求和服務目標群體的改變,經(jīng)費投入水平作出相應調整),為完善農村地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制提供參考和依據(jù)。
　　 二、研究目的和內容
　　 本研究將立足于三縣農村基層衛(wèi)生機構包括縣、鄉(xiāng)、村三級,以切實落實公共衛(wèi)生服務項目為前提,運用成本核算的理念和方法,對農村公共

9、衛(wèi)生服務項目經(jīng)費投入水平測算的思路進行探討,據(jù)此對樣本地區(qū)(三縣)農村公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費投入水平進行模擬測算,為公共衛(wèi)生服務機構的成本管理、衛(wèi)生部門制定價格政策和經(jīng)費投入水平、完善農村地區(qū)公共衛(wèi)生機構經(jīng)費保障機制提供依據(jù)。
　　 具體研究內容包括兩個部分:
　　 (一)借鑒成本核算理念,研制一套以切實落實公共衛(wèi)生項目為前提的,農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平測算思路與方法;
　　 (二)以研制出的農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)

10、費投入水平測算思路與方法為指導,進行樣本地區(qū)項目成本和投入水平的測算研究。
　　 三、研究方法
　　 (一)成本核算思路和方法
　　 成本核算的過程就是追蹤和匯總在一個項目上所消耗相關資源的過程,基本的原則是不能遺漏,即只要在該項目上所有花費就應該計入成本,包括直接成本和間接成本。直接成本(Directcost)是指在衛(wèi)生服務過程中消耗的可依據(jù)憑證直接計入服務成本的費用,如計劃免疫科、兒童保健科等項目科室的費用;

11、間接成本(Indirectcost)是指無法直接計入某服務項目而需要經(jīng)過合理分攤進行分配的成本,如行政管理、后勤輔助部門等非項目科室的費用。
　　 項目總成本=直接成本+所分攤的間接成本
　　 按照經(jīng)濟學成本測算的構成,項目成本測算具體包括六個方面:(1)勞務費;(2)公務費;(3)業(yè)務費;(4)衛(wèi)生材料和其他材料消耗;(5)低值易耗品:(6)固定資產折舊及維修。
　　 (二)文獻歸納分析
　　 本研究中

12、的具體應用分為兩個層次:一是收集與成本測算方法、思路、原則等經(jīng)濟學相關資料和信息,用于形成指導本研究順利開展的指導性原則與方法;二是系統(tǒng)收集與城市社區(qū)和農村衛(wèi)生服務內容、考核指標、單位服務項目數(shù)量要求及其標準等有關的文件、技術文獻、法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作手冊等,用于農村公共衛(wèi)生服務項目的界定。文獻收集范圍主要是相關期刊論文、書籍、政府文件以及政府網(wǎng)站等。
　　 (三)專家咨詢和論證
　　 研究邀請在全國具有豐富工作和管

13、理經(jīng)驗的專家,包括實踐和研究領域的專家15名6輪58人次,并從上海市、江蘇省、青海省各選擇一個樣本縣(或市),組織3個樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村級農村公共衛(wèi)生項目技術操作人員5輪59人次的咨詢和論證,對農村公共衛(wèi)生服務項目的內容、職能和項目共進行11輪117人次互動反復完善,最終形成農村公共衛(wèi)生服務的具體項目和考核要求,以保證項目界定的實踐可操作性,為測算農村公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費投入水平奠定基礎。
　　 (四)常規(guī)報表資料利用
　

14、　 系統(tǒng)查閱《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計摘要》等常規(guī)報表資料,獲取與本研究相關的資料信息,如樣本地區(qū)的服務人口數(shù)、樣本地區(qū)服務項目開展情況等數(shù)據(jù)。
　　 (五)機構調查
　　 按照人均GDP分層,分別在上、中、下三層選取上海、江蘇和青海三個樣本省,又在三省內各選擇一個樣本縣(或市),對樣本縣(市)內的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構進行農村公共衛(wèi)生服務項目的成本消耗相關調查。主要內容包括社會、經(jīng)濟發(fā)展情

15、況、公共衛(wèi)生機構籌資和提供服務的情況、公共衛(wèi)生服務項目的實際消耗成本以及人員數(shù)量和工時安排等等。
　　 本研究共調查樣本機構包括:上海市寶山區(qū)、江蘇省金壇縣、青海省平安縣的93家縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構,其中衛(wèi)生行政部門3個、疾病預防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所各2個、衛(wèi)生防疫站1個、縣級醫(yī)療機構8所、婦幼保健所(院)3所、縣級醫(yī)療急救中心1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心)39所、村衛(wèi)生室(農村社區(qū)衛(wèi)生服務站)34所。
　　

16、 四、研究結果
　　 (一)形成農村公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費投入水平測算思路與方法
　　 本研究運用文獻歸納分析方法,結合農村公共衛(wèi)生服務項目開展的實際情況,以完全落實農村公共衛(wèi)生服務項目為前提,并考慮到樣本地區(qū)服務對象、經(jīng)濟等相關因素,研制一套農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平的測算思路、步驟和方法。具體包括:明確公共衛(wèi)生項目提供的“農村”范圍、界定農村公共衛(wèi)生服務具體項目、樣本地區(qū)服務項目實際消耗成本的測算、樣本地區(qū)單位服務

17、項目實際消耗成本的測算、樣本地區(qū)項目任務全部完成所需要的理想成本及經(jīng)費投入水平的測算和調整等五個步驟。
　　 (二)明確統(tǒng)一的農村公共衛(wèi)生職能及其項目
　　 經(jīng)過11輪117人次的專家咨詢和論證,我國中央財政應當承擔補助的農村公共衛(wèi)生服務項目包括疾病監(jiān)測與報告、疾病預防與控制、婦幼保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生監(jiān)督、基層醫(yī)療、愛國衛(wèi)生和新型合作醫(yī)療管理共8大類職能,具體包括23類別,59項目。最終形成的8大類職能23個類別

18、和59個項目,總體認可程度分別達到了94.1％、96.1％和97.1％。
　　 (三)測算三縣農村公共衛(wèi)生項目切實落實下的經(jīng)費投入水平
　　 考慮到我國的國情,尤其是財政經(jīng)濟狀況,據(jù)此測算出的單位服務項目理想成本要在現(xiàn)實情況下付諸實施,仍需要結合實際國情,尤其經(jīng)濟發(fā)展水平,分階段分步驟地逐步達成。這主要是因為,一方面,所界定的“基層醫(yī)療”服務職能是否納入農村公共衛(wèi)生工作財政投入保障的范疇,引起不少研究者和實踐者的爭議,尤

19、其是在經(jīng)濟發(fā)展水平仍然屬于中等發(fā)達國家水平的我國,基層醫(yī)療服務納入財政投入范圍,政府財政是否能夠承擔得起?主要源于對財政投入可行性的擔憂。另一方面,我國目前農村地區(qū)的建設,尤其新農村建設正在進行中,很多工作,包括衛(wèi)生工作都還不規(guī)范,仍有于待完善和進一步規(guī)范,按要求和標準完成職能、類別和項目還還需要一個循序漸進的過程。
　　 基于此,研究充分考慮到測算出的投入標準不可能一步到位實現(xiàn),應該是從少到多,隨著工作的逐步完善和經(jīng)濟實力的增

20、強,逐漸提高和不斷調整。因此,研究測算出將測算的單位服務項目理想成本,扣除“基層醫(yī)療”職能及其具體項目的相關成本消耗,將剩余7大項認可率較高的職能項目進行匯總,得出現(xiàn)階段符合農村實際情況、政府財政能夠承受、便于操作的農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平。具體經(jīng)費投入水平可參照:工作任務全部完成時,江蘇樣本縣人均經(jīng)費投入水平為58.45元,在實際人均成本(43.05元)的基礎上增加15.40元,缺口比例為26.35％;上海樣本縣是97.64元,在

21、實際人均成本(81.79元)的基礎上增加15.85元,缺口比例為16.23％;青海樣本縣是50.47元,在實際人均成本(28.44元)的基礎上增加22.03元,缺口比例達到43.65％,遠高于江蘇和上海的兩個樣本縣。從公共衛(wèi)生不同職能項目來看,三樣本縣均以婦幼保健經(jīng)費缺口最大,江蘇、上海和青海樣本縣缺口比例分別為47.95％、33.36％和61.77％;而缺口比例次多的公共衛(wèi)生職能,江蘇省樣本縣是新型合作醫(yī)療管理費用缺口較大,為22.7

22、4％,上海和青海樣本縣則是衛(wèi)生監(jiān)督職能,其中上海樣本縣缺口為22.07％,而青海樣本縣缺口比例則高達60.03％。
　　 可見,從三個樣本縣來看,上海樣本縣農村公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入水平較高,江蘇次之,青海較低,這和樣本地區(qū)的經(jīng)濟水平、當?shù)剞r村公共衛(wèi)生服務需求等因素有關。而經(jīng)費投入水平的缺口,則是青海樣本縣缺口最大達到43.65％,其次是江蘇26.35％,上海也達到16.23％,可見在中西部地區(qū)經(jīng)濟比較落后的地區(qū)農村公共衛(wèi)生經(jīng)費比

23、較匱乏,而在經(jīng)濟水平較好的地區(qū)農村公共衛(wèi)生經(jīng)費也相對較為充裕。從不同公共衛(wèi)生職能來看,無論是江蘇樣本縣還是上海和青海樣本縣,婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督和新型合作醫(yī)療管理等公共衛(wèi)生職能經(jīng)費缺口都較大,將是今后加大農村公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入的重點領域。
　　 五、研究中的探索和創(chuàng)新
　　 1、測算思路和方法的探索。目前國內系統(tǒng)運用成本核算的理念和方法對公共衛(wèi)生服務項目成本核算研究尚少,基本上處于探索階段,特別是針對農村地區(qū)公共衛(wèi)生服目

24、、基于項目成本核算的經(jīng)費投入水平研究相當匱乏。本次研究雖然也屬探討階段,但研究過程綜合了文獻歸納分析、機構調查以及專家咨詢和論證,研制了一整套應用于公共衛(wèi)生領域、由機構到地區(qū)再根據(jù)我國農村實際情況進行微調的經(jīng)費投入水平測算思路和方法,為進一步調整農村地區(qū)公共衛(wèi)生財政投入政策提供了參考和依據(jù),為國家進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加大農村地區(qū)公共衛(wèi)生項目經(jīng)費投入奠定了理論基礎。本研究形成的思路和方法可以為其他不同地區(qū)和級別公共衛(wèi)生機構進行服務

25、項目成本核算和經(jīng)費投入水平測算提供參考,同時也為其他公共服務領域的項目成本核算和經(jīng)費投入水平測算提供借鑒。
　　 2、農村公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入水平測算及調整思路。在成本測算基礎上,結合服務目標群體數(shù)量和項目完成程度測算得出單位服務項目理想成本(人均理想成本),再結合我國農村公共衛(wèi)生項目論證結果,扣除“基層醫(yī)療”職能及其具體項目的相關成本消耗,將剩余7大項認可率較高的職能項目進行匯總,得出現(xiàn)階段符合農村實際情況、政府財政能夠承受、