早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜對(duì)無創(chuàng)正壓通氣患者預(yù)后的影響.pdf

1、目的：急性呼吸衰竭是嚴(yán)重威脅患者生命健康的臨床綜合癥，凡是導(dǎo)致肺通氣和換氣障礙、抑制呼吸中樞、損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)的各種疾病都可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭，其主要臨床表現(xiàn)是低氧血癥所致的呼吸困難和多臟器功能障礙。傳統(tǒng)治療嚴(yán)重急性呼吸衰竭的方法是有創(chuàng)機(jī)械通氣，但面臨著人工氣道建立后的一系列并發(fā)癥，尤其是醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)通常是細(xì)菌感染引起，在美國(guó)醫(yī)院感染中占居第二位

2、，每1000例住院患者有5-10例發(fā)生HAP，每例HAP住院費(fèi)用額外增加大約4萬美元，在ICU90％的HAP發(fā)生在機(jī)械通氣期間，有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)發(fā)生率在9％-27％，VAP的歸因死亡率在33％-50％，嚴(yán)重威脅患者生命?；颊哂捎跉夤懿骞芑驓夤芮虚_往往存在明顯不適，需要中深度鎮(zhèn)靜治療，增加患者感染機(jī)會(huì)。并且有創(chuàng)通氣面臨著建立人工氣道時(shí)、有創(chuàng)通氣過程中、脫機(jī)

3、拔管后的一系列并發(fā)癥。無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。近十余年來無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)越來越多的用來治療急性呼吸衰竭，應(yīng)用范圍還在不斷擴(kuò)大。無創(chuàng)正壓通氣循證醫(yī)學(xué)最強(qiáng)適應(yīng)證是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary d

4、isease，AECOPD)、急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)、免疫功能受損合并呼吸衰竭(respiratory failure in immunocompromised patients)。無創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn)是無創(chuàng)，舒適，不剝奪患者的語言能力，患者可以經(jīng)口進(jìn)食，能夠在急性呼吸衰竭出現(xiàn)的早期應(yīng)用，能夠方便的間斷使用，保留患者上氣道自然屏障，避免氣管插管和氣管切開，減少了與人

5、工氣道有關(guān)的并發(fā)癥，醫(yī)院感染率低，與感染相關(guān)的死亡率低。但是無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)也很高，往往因?yàn)椴荒褪芏Ｖ怪委?。能否在無創(chuàng)正壓通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減輕病人痛苦，增加其舒適度而減少因不耐受而更改為有創(chuàng)通氣尚存在顧慮，主要是擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑對(duì)患者氣道保護(hù)能力及排痰能力的影響，對(duì)呼吸驅(qū)動(dòng)的影響。有15％的醫(yī)生從來不會(huì)就無創(chuàng)通氣患者考慮使用鎮(zhèn)靜治療，僅有45％的患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)間超過無創(chuàng)正壓通氣時(shí)間的25％，即使是具有無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)癥仍有大約

6、66％的患者未能進(jìn)行該治療，與成功應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣避免氣管插管的患者相反，無創(chuàng)正壓通氣失敗的患者預(yù)后不佳，甚至是死亡，所以改善患者的舒適性提高成功的機(jī)會(huì)是無創(chuàng)正壓通氣治療的一個(gè)重要目標(biāo)。Rocker報(bào)道無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合應(yīng)用嗎啡或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療急性呼吸衰竭后，一些學(xué)者相繼建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜提高患者舒適度改善無創(chuàng)正壓通氣的耐受性。當(dāng)前的鎮(zhèn)靜治療尚不統(tǒng)一，主要取決于臨床經(jīng)驗(yàn)。目前無創(chuàng)正壓通氣的鎮(zhèn)靜治療缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)而且沒有可供遵循的指南。然而，

7、只要鎮(zhèn)靜能減少無創(chuàng)正壓通氣的失敗率，就應(yīng)當(dāng)由接受過培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜治療。無創(chuàng)正壓通氣鎮(zhèn)靜治療可以改善患者對(duì)無創(chuàng)正壓通氣的耐受性、依從性、消除恐懼、消除人機(jī)對(duì)抗、降低氧耗，減少炎性介質(zhì)釋放。因此我們研究早期輕度目標(biāo)鎮(zhèn)靜對(duì)無創(chuàng)正壓通氣患者預(yù)后指標(biāo)的影響，如對(duì)氣管插管率、病死率、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，并觀察與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并發(fā)癥，如呼吸抑制、低血壓、氣道保護(hù)能力和分泌物清除能力下降、舌后墜等。以期為臨床無創(chuàng)正壓通氣鎮(zhèn)靜治療提供

8、依據(jù)。
　　方法：選取2010年10月至2011年12月連續(xù)入住華北石油管理局總醫(yī)院ICU伴有躁動(dòng)的中重度急性呼吸衰竭住院患者，共84例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖和安定，按公斤體重給予負(fù)荷量隨之靜脈持續(xù)泵入(安定僅靜脈推注)，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2分(病人配合，有定向力、安靜)，兩組無創(chuàng)正壓通氣及其他治療相同。無創(chuàng)正壓通氣選擇大小合適的口鼻面罩，三頭帶固定，頭帶松緊可容1-2

9、根手指，漏氣量盡可能小，床頭盡可能抬高大于30°角，應(yīng)用BIRD VELA呼吸機(jī)NPPV模式，窒息模式設(shè)置為，呼吸頻率12次/分，潮氣量500 ml，開始上機(jī)FiO2=1.0，吸氣壓力(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8 cmH2O，呼氣壓力(expiratorypositive airway pressure，EPAP)4 cmH2O。之后調(diào)節(jié)FiO2、IPAP、EPAP目標(biāo)是SpO

10、2>90％。始終IPAP≤25 cmH2O，EPAP≤15 cmH2O，防止出現(xiàn)腹脹，F(xiàn)iO2盡可能低。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：1.患者神志清楚，無呼吸困難，呼吸頻率(RR)≤24次/分；2.SpO2>95％；3.IPAP=8 cmH2O；4.EPAP=3 cmH2O，5.FiO2≤0.4(AECOPD患者≤0.35)。達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并穩(wěn)定30 min后脫機(jī)，導(dǎo)管吸氧。如果呼吸功能惡化重新上機(jī)通氣條件為摘面罩前水平。出現(xiàn)如下情況達(dá)到氣管插管標(biāo)準(zhǔn)立即氣管

11、插管轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣：1。呼吸心跳驟停；2.淺昏迷加重為深昏迷；3.無創(chuàng)正壓通氣條件最高時(shí)，SpO2<90％或者PaO2<60 mmHg；4.PaCO2上升10 mmHg，并繼續(xù)惡化；5.嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂SBP<80 mmHg；6.胃內(nèi)容物誤吸；7.大量氣道分泌物不能清除；8.始終不耐受。觀察比較兩組患者Ramsay評(píng)分、生命體征和血?dú)夥治?。比較兩組患者氣管插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、，記錄與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并

12、發(fā)癥。
　　結(jié)果：
　　1患者基本資料
　　研究對(duì)象共84例，隨機(jī)分入治療組42例，男26例，女16例；對(duì)照組42例，男25例，女17例。在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ、血?dú)夥治鰞山M基本情況統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異(P>0.05)具有可比性。
　　2兩組患者治療前后生命體征和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較：
　　兩組患者治療前后心率(HR)、RR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、PH、PaO2及PaCO2均

13、有顯著改善(P<0.05或P<0.01)；治療組治療后2h患者HR、RR、PH、PaO2、PaCO2及SaO2均較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05)。
　　3兩組患者預(yù)后情況的比較：
　　治療組氣管插管率21.4％(9例)，對(duì)照組78.6％(33例)，兩組之間差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療組住ICU時(shí)間、住院時(shí)間分別為8±6 d、14±7 d，均比對(duì)照組的13±9 d、18±10 d明顯縮短(P<0.05)；治

14、療組28 d病死率、90 d病死率分別為9.5％(4例)、16.7％(7例)與對(duì)照組的19.0％(8例)、28.6％(12例)比較，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　4兩組患者醫(yī)院感染的比較：
　　治療組醫(yī)院感染率、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)生率分別為16.7％(7例)、7.1％(3例)，均明顯低于對(duì)照組的38.1％(16例)、26.2％(11例)，醫(yī)院感染率、HAP發(fā)生率兩組之間差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0

15、.05)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率兩組比較無差異。
　　5與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并發(fā)癥：
　　本研究過程中，治療組未觀察到患者咳痰能力喪失，無與鎮(zhèn)靜有關(guān)的低血壓和呼吸抑制。治療組鎮(zhèn)靜不足占7.1％(3例)，鎮(zhèn)靜超過Ramsay評(píng)分2分(病人配合，有定向力、安靜)占9.5％(4例)，經(jīng)調(diào)整均達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)；腹脹發(fā)生率16.7％(7例)，通過調(diào)整吸氣壓力以及留置胃管減壓，均得到緩解；舌后墜2.3％(1例)，即刻發(fā)現(xiàn)后，