醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度研究——基于健康公平視域的思考.pdf

1、中國醫(yī)療體制改革,事關(guān)13億中國人的健康、生命與福祗。我國醫(yī)療體制改革成功與否,關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平?；卺t(yī)療衛(wèi)生資源配置問題的重要性和衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源如何公平配置,在理論上和實(shí)踐上都是一個(gè)世界性的難題。因此,筆者選擇了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度作為研究對(duì)象,中心線索是如何圍繞健康公平來構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的法律制度,保障公民健康權(quán)得到公平的實(shí)現(xiàn)。本文以醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀為立足點(diǎn),在借鑒衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)

2、科豐富研究成果和國際醫(yī)療體制改革經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，試圖探索和構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置法律制度。
　　本文分為三個(gè)大的部分,首先是概論篇(第一章),即對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及其法律制度進(jìn)行概述性探討,這是全文的研究基礎(chǔ)和前置性條件。其次是基礎(chǔ)篇(第二、三章),即對(duì)健康公平進(jìn)行闡述、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇進(jìn)行分析,提出了健康公平是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的現(xiàn)代理念,通過“有管理的市場(chǎng)化”之制度路徑選擇來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資

3、源公平配置。該篇是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度缺陷分析和具體制度建構(gòu)的基本理論依據(jù)。最后是制度篇(第四到第六章),即醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的具體制度體系的反思與重構(gòu),包括基于籌資公平而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)籌資法律制度的反思與重構(gòu)、基于提供公平而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)遞送體系高端集中的法律克服、基于利用公平而對(duì)供方醫(yī)療行為的法律控制。根據(jù)上述邏輯,本文的寫作分為六章。
　　第一章——醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及其法律制度概說。本章是全文研究的基礎(chǔ)與前置性條件,主要借

4、助語義學(xué)等方法對(duì)“醫(yī)療衛(wèi)生資源”和“醫(yī)療衛(wèi)生資源配置”進(jìn)行準(zhǔn)確界定,并探討醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的界定。第一,研究了“資源”的概念,肯定了大資源觀的現(xiàn)代理念,分析了資源的稀缺性、效用性、動(dòng)態(tài)與靜態(tài)、有形與無形等特點(diǎn),并借助對(duì)“醫(yī)療衛(wèi)生”的概念界定,創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)療衛(wèi)生資源”的概念,即“在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下,投入到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于生產(chǎn)或投入給衛(wèi)生服務(wù)需要者用于購買衛(wèi)生服務(wù),以滿足人們健康需求的一切要素和條件的總稱。”由此將衛(wèi)生服務(wù)的

5、供給系統(tǒng)與需求系統(tǒng)、生產(chǎn)與購買結(jié)合,將醫(yī)療衛(wèi)生資源界定為“衛(wèi)生服務(wù)提供與衛(wèi)生服務(wù)籌資的結(jié)合,而非單純的衛(wèi)生服務(wù)提供體系。”第二,分析了資源配置的經(jīng)濟(jì)與法律含義,提出資源配置是“不同社會(huì)主體依據(jù)法律制度將特定范圍內(nèi)的某種資源在不同社會(huì)主體間進(jìn)行分配,而產(chǎn)生的特定社會(huì)關(guān)系”,并進(jìn)而提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的法律含義,即“政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者等社會(huì)主體將特定范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,依據(jù)相關(guān)法律制度,在該特定范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)

6、者等社會(huì)主體之間進(jìn)行分配而產(chǎn)生的政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公民之間的及其內(nèi)部的一種以法律權(quán)利、法律義務(wù)為內(nèi)容的社會(huì)關(guān)系?！钡谌?分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置對(duì)作為內(nèi)生變量的法律制度的依賴性,認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的本質(zhì)昭示了法律制度的不可或缺性,同時(shí)法律制度在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置活動(dòng)過程中具有工具性價(jià)值,并提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的概念,分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度調(diào)整對(duì)象的特點(diǎn),同時(shí)分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置關(guān)系的特質(zhì)與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的體系

7、構(gòu)成,即由衛(wèi)生服務(wù)籌資法律制度、衛(wèi)生服務(wù)遞送體系法律制度、衛(wèi)生服務(wù)利用法律制度構(gòu)成的有機(jī)整體。
　　第二章——健康公平:醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的現(xiàn)代理念。本章主要從三個(gè)方面來分析作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度現(xiàn)代理念的健康公平。首先從健康公平的內(nèi)涵、特性、法律本質(zhì)等方面來解讀健康公平,認(rèn)為應(yīng)從結(jié)果公平與機(jī)會(huì)公平兩方面來界定健康公平,即基本醫(yī)療保障項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)結(jié)果公平、各類補(bǔ)充醫(yī)療保障項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)公平,并指出:健康公平是現(xiàn)實(shí)性與理想性的

8、統(tǒng)一、歷史性與繼承性的統(tǒng)一、相對(duì)性與絕對(duì)性的統(tǒng)一;健康公平的法律本質(zhì)體現(xiàn)為對(duì)公民健康權(quán)的公平保障,體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)法視域中的實(shí)質(zhì)公平。其次,分析了健康公平從醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的平等原則、差異原則和補(bǔ)償原則三個(gè)方面來滿足了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性要求,從而成為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度的基本原則;同時(shí)分析了在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置語境下,健康公平體現(xiàn)為患方健康權(quán)保障與醫(yī)方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償權(quán)的平衡、弱勢(shì)群體醫(yī)療優(yōu)先權(quán)與全民基本健康權(quán)的平衡;并且從理論與實(shí)證角度詮釋

9、了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度中的公平與效率之間的高度統(tǒng)一性,并提出了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)就是不公平。再次,從實(shí)證角度分析了健康不公平的原因在于衛(wèi)生服務(wù)籌資的不公平、衛(wèi)生服務(wù)提供的不公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平,并對(duì)健康公平實(shí)現(xiàn)過程的構(gòu)成予以分析,認(rèn)為健康公平的實(shí)現(xiàn)過程是一個(gè)由衛(wèi)生服務(wù)籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)提供公平與衛(wèi)生服務(wù)利用公平等過程構(gòu)成的連續(xù)性過程,進(jìn)而提出了從健康公平視角分析,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置法律制度理應(yīng)包括對(duì)籌資公平、提供公平、利用公平三

10、個(gè)方面予以保障的法律制度構(gòu)成,并為第四、五、六章中的衛(wèi)生服務(wù)籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供、衛(wèi)生服務(wù)利用三環(huán)節(jié)的具體法律制度的探討奠定了基礎(chǔ)。
　　第三章——政府與市場(chǎng):醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇。本章論證了在醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置的制度路徑選擇中,應(yīng)走有管理的市場(chǎng)化之路。首先分析了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的政府與市場(chǎng)悖論,即實(shí)踐中的市場(chǎng)失靈與政府失責(zé)同存、理論上的政府主導(dǎo)與市場(chǎng)主導(dǎo)的交鋒,進(jìn)而提出了“有管理的市場(chǎng)化”之制度路徑選擇,并對(duì)該制

11、度路徑選擇從公平維度與效率維度、從衛(wèi)生服務(wù)及其市場(chǎng)特殊性進(jìn)行了理論上的解讀,且在國內(nèi)以宿遷醫(yī)改為例、在國際上以國際醫(yī)療體制改革為例對(duì)“有管理的市場(chǎng)化”之制度路徑選擇進(jìn)行了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的證成。其次對(duì)有管理的市場(chǎng)化之制度路徑選擇中的政府責(zé)任進(jìn)行了分析,具體明確界分了政府的籌資責(zé)任、購買責(zé)任、規(guī)劃責(zé)任與監(jiān)管責(zé)任,并提出了政府責(zé)任行使的基本法律原則,即個(gè)人自由原則、適度競(jìng)爭(zhēng)原則、適度共付原則、民眾參與原則。
　　第四章——籌資公平:衛(wèi)生服務(wù)籌

12、資法律制度的反思與重構(gòu)。本章以籌資公平為立足點(diǎn),借助國際籌資制度的對(duì)比分析,以實(shí)證分析為基礎(chǔ),對(duì)我國衛(wèi)生服務(wù)籌資法律制度進(jìn)行了深刻反思和創(chuàng)新性制度重構(gòu)。本章首先解讀了衛(wèi)生服務(wù)籌資的內(nèi)涵與功能,闡釋了衛(wèi)生服務(wù)籌資公平,認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)籌資理應(yīng)體現(xiàn)橫向公平與縱向公平的結(jié)合。接著,對(duì)世界各國的衛(wèi)生服務(wù)籌資模式從制度公平性、效率性與適應(yīng)性三方面進(jìn)行了對(duì)比分析,指出各種籌資制度模式選擇均各有利弊。并對(duì)以稅收為主體、以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、以私人健康保險(xiǎn)為主

13、體的三種衛(wèi)生服務(wù)籌資制度安排進(jìn)行了實(shí)證對(duì)比分析。再接著,對(duì)國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)籌資法律制度從城鎮(zhèn)、農(nóng)村分別進(jìn)行了實(shí)證性反思,指出了其制度安排中的缺陷。最后對(duì)城鎮(zhèn)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)籌資的主要法律制度提出了完善意見,并提出了衛(wèi)生服務(wù)籌資城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度性設(shè)計(jì)。
　　第五章——提供公平:衛(wèi)生服務(wù)遞送體系高端集中的法律克服。本章以衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的主要結(jié)構(gòu)性失衡,即衛(wèi)生服務(wù)遞送體系高端集中為主線,來反思與重構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)遞送體系法律制度。首先對(duì)衛(wèi)生服務(wù)遞送

14、體系的高端集中進(jìn)行了分析,認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)提供公平乃衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的應(yīng)然狀態(tài),而高端集中是目前遞送體系的實(shí)然狀態(tài),其明顯影響了衛(wèi)生服務(wù)的提供公平。接著,對(duì)高度集中的制度性原因進(jìn)行了探討,認(rèn)為缺乏合理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償制度、缺乏有效的守門人制度、缺乏有效的結(jié)構(gòu)調(diào)控制度乃遞送體系法律制度的根本缺陷。要克服衛(wèi)生服務(wù)遞送體系高端集中的困境,政府只能采取公權(quán)介入調(diào)控方法和私權(quán)介入調(diào)控方法的有機(jī)結(jié)合的制度安排。接著,對(duì)政府公權(quán)介入的調(diào)控制度安排,即區(qū)

15、域衛(wèi)生規(guī)劃法律制度進(jìn)行了反思與重構(gòu),指出現(xiàn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度存在缺乏應(yīng)有法律地位、法律規(guī)定模糊、缺乏程序性規(guī)定以及缺乏具體的實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度安排等方面的缺陷,并針對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定環(huán)節(jié)、實(shí)施環(huán)節(jié)、監(jiān)督環(huán)節(jié)、評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)分別提出了相應(yīng)的制度重構(gòu)意見。再接著,對(duì)政府私權(quán)介入調(diào)控方法的載體,即基層衛(wèi)生服務(wù)體系的法律制度進(jìn)行了反思與重構(gòu):指出基層衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)提供公平的關(guān)鍵;指出城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在社區(qū)服務(wù)補(bǔ)償制度、人力資源建設(shè)制度、雙

16、向轉(zhuǎn)診制度方面的困境;指出農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系存在缺乏有效成本補(bǔ)償機(jī)制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位的制度偏移、缺乏縱向合作的有效機(jī)制等制度困境。最后,提出了我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系法律制度的重構(gòu)意見,即建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度、重構(gòu)基層衛(wèi)生服務(wù)體系補(bǔ)償制度、建立全科醫(yī)生制度、重構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。
　　第六章——利用公平:供方醫(yī)療行為的法律控制。本章以醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)為主線,提出了控制供方醫(yī)療行為的法律制度建構(gòu)。本章首先分析了醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)生的原因