基于臨床病例和層次分析法的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用評(píng)價(jià)研究.pdf

1、目的：⑴建立中醫(yī)臨床指南實(shí)踐符合度評(píng)價(jià)模型。從評(píng)價(jià)指南與臨床實(shí)踐符合度的角度，應(yīng)用層次分析法和咨詢問(wèn)卷建立模型，探討評(píng)價(jià)指南與實(shí)踐符合度的技術(shù)方法以及標(biāo)準(zhǔn)與事物的一致性測(cè)試技術(shù)，達(dá)到可量化評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床實(shí)踐指南與臨床實(shí)際處理符合程度的水平。⑵以臨床病例探討所建立模型的評(píng)價(jià)作用。以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》的冠心病心絞痛臨床指南及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院制定的《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中醫(yī)內(nèi)科》的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南作為評(píng)價(jià)對(duì)象，根據(jù)

2、具體病例情況測(cè)試模型，分析影響符合度的主要因素和與療效的關(guān)系，為指南制修訂提供依據(jù)。
　　方法：建立中醫(yī)臨床指南實(shí)踐符合度評(píng)價(jià)模型。結(jié)合前期研究，將指南分解為3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)層次，包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、證候分型、辨證要點(diǎn)、方藥、其它療法和預(yù)防調(diào)攝等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)。按照層次分析法的理論要求，通過(guò)征詢臨床一線指南使用者對(duì)于指南評(píng)價(jià)指標(biāo)的Satty評(píng)分，經(jīng)過(guò)層次分析法一致性檢驗(yàn)后確定指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建中醫(yī)臨床指南實(shí)踐符合度評(píng)價(jià)模型。以臨床病例探

3、討所建立模型評(píng)價(jià)的作用。以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》的冠心病心絞痛臨床指南（以下簡(jiǎn)稱《心絞痛中醫(yī)診療指南》）和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院制定的《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南中醫(yī)內(nèi)科》的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南（以下簡(jiǎn)稱《心絞痛中醫(yī)循證指南》）作為研究對(duì)象，通過(guò)基于層次分析法建立中醫(yī)臨床指南臨床符合度評(píng)價(jià)模型，重點(diǎn)比較《心絞痛中醫(yī)診療指南》與臨床實(shí)際處理的符合程度、比較《心絞痛中醫(yī)診療指南》與《心絞痛中醫(yī)循證指南》臨床符合程度相對(duì)優(yōu)勢(shì)，分析影

4、響中醫(yī)臨床指南與臨床實(shí)踐符合程度的主要因素及符合程度與療效的相關(guān)性。
　　結(jié)果：建立中醫(yī)臨床指南實(shí)踐符合度評(píng)價(jià)模型。共有59份咨詢問(wèn)卷通過(guò)一致性檢驗(yàn)而納入權(quán)重分析，確定各三級(jí)指標(biāo)權(quán)重如下:中醫(yī)診斷0.163026、西醫(yī)診斷0.13214、證候分型0.115915、辨證要點(diǎn)0.142043、方藥0.211616、其它療法0.079236、預(yù)防調(diào)攝0.158458。《心絞痛中醫(yī)診療指南》總體符合度評(píng)價(jià)。納入研究的150例病例的總體符合

5、度為42.32％±6.94％，最低為35.21％，最高為63.37％，提示《心絞痛中醫(yī)診療指南》與150例病例的臨床處理情況的總體符合度相對(duì)較低。總體符合度與年齡、性別、西醫(yī)診斷、行PCI術(shù)情況、加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)（CCS分級(jí)）等因素相關(guān)性分析提示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各三級(jí)指標(biāo)符合度為中醫(yī)診斷100％、西醫(yī)診斷100％、證候分型38.25±4.40％、辨證要點(diǎn)34.17±8.15％、方藥31.08±23.64％、其它療法7.92

6、±19.13％、預(yù)防調(diào)攝為0。氣虛痰瘀阻絡(luò)是出現(xiàn)最多的證候，為124例，占82.7％;對(duì)于氣虛痰瘀阻絡(luò)證病例，其總體符合度低于非氣虛痰瘀阻絡(luò)證病例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);氣虛痰瘀阻絡(luò)證病例出現(xiàn)白膩苔的頻率較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在150例病例中，應(yīng)用指南推薦的方藥為42例，占28％，其中應(yīng)用較多的是瓜蔞薤白半夏湯，應(yīng)用34次，約占22.67％。根據(jù)方藥使用情況，將150例病例分為應(yīng)用指南推薦主方、未應(yīng)用指南推

7、薦主方和未使用方藥3組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，應(yīng)用指南推薦主方組在“方藥”指標(biāo)符合度、總體符合度上，均高于未應(yīng)用指南推薦主方未使用方藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在150例病例中，應(yīng)用最多的主方為溫膽湯，在64例患者中應(yīng)用，占42.7％。以應(yīng)用溫膽湯情況將150例病例分為應(yīng)用溫膽湯組、未應(yīng)用溫膽湯和未使用方藥三組，應(yīng)用溫膽湯組在“方藥”指標(biāo)符合度、總體符合度上，均低于未應(yīng)用溫膽湯組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按臨床病例病情

8、改善程度分組，各組總體符合度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！缎慕g痛中醫(yī)診療指南》與《心絞痛中醫(yī)循證指南》臨床符合度相對(duì)優(yōu)勢(shì)比較。85例穩(wěn)定型心絞痛病例的研究結(jié)果顯示，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，為62.97±4.96％。與非氣虛痰瘀阻絡(luò)證組比較，氣虛痰瘀阻絡(luò)證組的《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對(duì)優(yōu)勢(shì)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)于“中醫(yī)診斷”和“西醫(yī)診斷”三級(jí)指標(biāo)，兩部指南未顯示出相對(duì)優(yōu)勢(shì)，對(duì)85例病例均有指導(dǎo)意義。在“

9、證候分型”三級(jí)指標(biāo)上，《心絞痛中醫(yī)循證指南》具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的病例占85.8％。在“辨證要點(diǎn)”三級(jí)指標(biāo)上，《心絞痛中醫(yī)循證指南》具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的病例占77.6％。在85例病例中，氣虛痰瘀阻絡(luò)證為73例，氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證為8例，兩者共占95.29％。對(duì)于“方藥”三級(jí)指標(biāo)，《心絞痛中醫(yī)循證指南》僅在24例(28.2％)病例中具有優(yōu)勢(shì);有59例病例兩部指南相對(duì)優(yōu)勢(shì)相當(dāng)。共有32例（占37.6％）應(yīng)用了溫膽湯，非兩部指南推薦的主方。兩部指南均推薦

10、的瓜蔞薤白半夏湯和生脈散共應(yīng)用27例，占31.76％。根據(jù)應(yīng)用溫膽湯情況進(jìn)行分組比較，與非溫膽湯組和未使用方藥組比較，應(yīng)用溫膽湯組的《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對(duì)優(yōu)勢(shì)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按病情改善程度進(jìn)行分組比較相對(duì)優(yōu)勢(shì)，提示對(duì)于病情改善0級(jí)，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度的相對(duì)優(yōu)勢(shì)更加明顯;對(duì)于入院時(shí)CCS分級(jí)較重、住院期間改善程度較大的病例，《心絞痛中醫(yī)循證指南》符合度相對(duì)優(yōu)勢(shì)逐漸減少。
　　結(jié)論：基于層

11、次分析法的中醫(yī)臨床指南實(shí)踐符合度評(píng)價(jià)模型可從宏觀角度實(shí)現(xiàn)對(duì)某部指南與臨床實(shí)踐符合度的總體評(píng)價(jià);實(shí)現(xiàn)對(duì)兩部指南與臨床實(shí)踐符合度相對(duì)優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià);在符合度高低的提示下，深入探討潛在原因，從而獲得指南修訂和組織臨床研究的依據(jù)與思路。該技術(shù)方法實(shí)質(zhì)上屬于標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐一致性測(cè)試技術(shù)的范疇，可為測(cè)試各類標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐的一致性提供借鑒和參考。對(duì)于中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)編寫(xiě)的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南----西醫(yī)疾病部分》中的冠心病心絞痛臨床指南，以單因素或雙因