急性心肌梗死患者治療現(xiàn)狀研究.pdf

1、背景：
　　 04年急性心肌梗死治療指南發(fā)布已近4年,早期再灌注治療和心肌梗死后二級預(yù)防被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。對于實(shí)際的治療情況,尤其是近兩年的治療情況國內(nèi)的相關(guān)調(diào)查仍較缺乏。
　　 目的
　　 1、了解近三年我院急性心肌梗死患者的早期再灌注治療及治療的時(shí)間情況。
　　 2、了解近三年我院急性心肌梗死患者住院期間藥物治療情況及二級預(yù)防藥物治療情況。
　　 3、了解與指南及過去國內(nèi)外治療情況之間的差距。

2、>　　 4、為評價(jià)急性心肌梗死治療情況,尋找改進(jìn)環(huán)節(jié)提供依據(jù)。
　　 方法：
　　 收集2005.1.1-2007.8.31出院或死亡的出院診斷為急性心肌梗死的住院病人的病史資料,分析其早期再灌注情況、治療的時(shí)間情況、住院期間藥物的使用情況,并隨訪患者二級預(yù)防藥物使用情況。Access2003建立數(shù)據(jù)庫,導(dǎo)出數(shù)據(jù)至Excel2003,并用STATA7.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　

3、 結(jié)果：
　　 1、在176例患者中女性占22.2％,男性占77.8％。男女比例為3.5:1。總體平均發(fā)病年齡為68.9±12.7歲,37.5％的患者在75歲以上,女性發(fā)病年齡較男性大約10歲(67 vs76)。伴發(fā)高血壓者占68.8％,女性患者中糖尿病比例高于男性(33.3％vs17.5％,P<0.05),男性患者中吸煙者占54％,在女性中無吸煙者。STEMI和KillipⅢ/Ⅳ在男女兩組中無明顯差異?；颊叩闹形蛔≡禾鞌?shù)為1

4、0天。
　　 2、總體的早期再灌注治療率為50.3％,溶栓治療33.7％,直接PCI16.6％。其中STEMI患者早期再灌注率為62.1％,溶栓與直接PCI治療率分別為43.1％,19.0％。12小時(shí)內(nèi)就診的STEMI患者早期再灌注率為75％,溶栓和直接PCI治療率分別為52.7％,22.3％。在適宜溶栓的患者中早期再灌注率為77.1％,溶栓和直接PCI治療率分別為56.2％,20.9％。
　　 3、對可能影響早期再灌注

5、的因素,包括年齡≥75歲、性別、發(fā)病-就診時(shí)間、Killip分級、高血壓、糖尿病、高脂血癥,進(jìn)行Logistic多重回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲和發(fā)病-就診時(shí)間對是否行早期再灌注治療有影響,0R值分別為5.5和1.2。早期再灌注組的就診時(shí)間短于未再灌注組,年齡≥75歲的比例低于未再灌注組。
　　 4、137例STEMI患者發(fā)病-就診時(shí)間呈非正態(tài)分布,中位數(shù)時(shí)間為2小時(shí),2小時(shí)內(nèi)就診者占39.4％,74.4％的患者能在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)

6、就診。
　　 5、對可能影響發(fā)病-就診時(shí)間的因素進(jìn)行Logistic多重回歸分析,包括年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病)、既往病史(冠心病心絞痛、心肌梗死病史、腦卒中)、Killip分級Ⅲ/Ⅳ級,發(fā)現(xiàn)上述因素均未對發(fā)病-就診時(shí)間產(chǎn)生明顯影響。
　　 6、溶栓治療中,中位發(fā)病-進(jìn)針時(shí)間為4.25小時(shí),發(fā)病2小時(shí)內(nèi)溶栓者僅10.2％,64.4％的患者在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)溶栓,12小時(shí)內(nèi)溶栓者占98

7、.3％。發(fā)病-就診時(shí)間中位數(shù)為1.5小時(shí),54.2％的患者在發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)就診。就診-進(jìn)針的中位時(shí)間為2.42小時(shí),僅1.7％的患者在就診30分鐘內(nèi)溶栓,溶栓治療延遲率達(dá)98.3％,中位溶栓延遲時(shí)間為1.92小時(shí)。就診-進(jìn)針世界可分為兩部分,即就診-入病房時(shí)間和入病房-進(jìn)針時(shí)間,兩者的中位時(shí)間分別為2小時(shí)和0.625小時(shí)。
　　 7、直接PCI治療的STEMI患者,發(fā)病-球囊擴(kuò)張中位時(shí)間為5小時(shí),發(fā)病-就診中位時(shí)間為2小時(shí),就診

8、-球囊擴(kuò)張中位時(shí)間為1.5小時(shí)。就診90分鐘內(nèi)得到直接PCI治療者占53.8％,直接PCI治療延遲率為46.2％,延遲治療的中位時(shí)間為1.2小時(shí)。
　　 8、溶栓治療的時(shí)間延擱主要為院內(nèi)延擱,直接PCI治療的時(shí)間延擱主要為院前延擱,兩者在不同時(shí)間延擱階段人數(shù)分布存在差異。
　　 9、住院期間抗血小板治療中:阿司匹林的使用率達(dá)到98.9％,除外活動(dòng)性出血患者,余患者使用率達(dá)到100％。氯吡格雷的總使用率為76.7％,噻氯匹

9、定的總使用率為20.5％,氯吡格雷/噻氯匹定的總使用率達(dá)97.2％,05年噻氯匹定的使用率在半數(shù)以上,但06、07年已完全被氯吡格雷所取代。3年間阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷或噻氯匹定者占96％,僅4％患者單用阿司匹林或氯吡格雷。
　　 10、低分子肝素的總使用率為93.2％,05、06、07年的使用率分別為88.7％、94％、98.2％,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但呈一明顯上升趨勢。
　　 11、β受體阻滯劑總使用率為76.7％,

10、適宜使用率為83.5％,實(shí)際/適宜使用率為91.8％。未使用患者主要為存在β受體阻滯劑使用禁忌占70.7％,但仍有29.3％的未使用患者原因不明。3年內(nèi)β受體阻滯劑實(shí)際/適宜使用率分別為100％、97.7％、78.4％,呈下降趨勢,07年的使用情況明顯低于05、06年。
　　 12、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的總使用率為71.6％,適宜使用率為86.9％。未使用者中有ACEI使用禁忌者44％,使用ARB者為34％,有過敏或不良反應(yīng)者

11、2％,原因不明者2096。ACEI/ARB的實(shí)際使用率為81.3％,ACEI/ARB的實(shí)際/適宜使用率為93.7％。
　　 13、他汀類藥物的使用率為92％,對他汀類藥物使用的影響因素進(jìn)行Logistic多重回歸分析,包括女性、年齡≥75歲、高脂血癥、糖尿病、高血壓、killip分級,發(fā)現(xiàn)年齡是其影響因素,OR為5.6。
　　 14、硝酸酯類藥物使用率為76.7％,鈣離子拮抗劑使用率為9.7％,利尿劑使用率為31.3％,

12、洋地黃類使用率為24.4％。
　　 15、隨訪時(shí)間滿6個(gè)月的131例患者中住院期間和隨訪6個(gè)月的藥物使用情況在阿司匹林、氯吡格雷/噻氯匹定、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類均呈下降趨勢,除阿司匹林外其余藥物的使用率與院內(nèi)使用情況存在顯著差異。ARB與鈣離子拮抗劑的使用率較住院期間升高。院內(nèi)使用率與6個(gè)月使用率分別為阿司匹林99.2％vs95.4％,氯吡格雷75.6％vs62.6％,噻氯匹定22.1％vs8.4％,

13、氯吡格雷/噻氯匹定97.7％vs71.0％,β受體阻滯劑80.2％vs69.5％,ACEI77.1％vs48.1％,ARB9.9％vs20.6％,ACEI/ARB87.096 vs68.7％,他汀類93.1％vs61.8％,硝酸酯類76.3％vs26.7％,鈣離子拮抗劑10.7％vs21.4％。
　　 16、支架植入或旁路移植術(shù)后患者在阿司匹林的使用上與無支架植入或手術(shù)患者無明顯差異,但氯吡格雷和噻氯匹定的使用明顯高于無支架或手

14、術(shù)組。支架植入或旁路移植術(shù)組中仍有5.5％的患者應(yīng)使用而未使用噻氯匹定或氯吡格雷,在無支架或手術(shù)組中有12.5％的患者使用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定或氯吡格雷長達(dá)6個(gè)月。
　　 結(jié)論
　　 1.近三年我院的急性心肌梗死患者早期再灌注率高于國內(nèi)相關(guān)報(bào)導(dǎo),但低于部分歐美國家。
　　 2.縮短發(fā)病-就診時(shí)間,放寬在高齡患者中的溶栓指針把握將進(jìn)一步地提高早期再灌注率。
　　 3.直接PCI治療中半數(shù)以上患者能在指南規(guī)定