支付方式對(duì)醫(yī)生行為影響的實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究.pdf

1、目的：
　　本研究的總體目標(biāo)是通過(guò)實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法驗(yàn)證不同的支付方式對(duì)醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)提供行為的影響，從而為衛(wèi)生政策的制定者和決策者改革及完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式提供更加可靠科學(xué)的證據(jù)支持，為新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供科學(xué)依據(jù)。本研究的具體目標(biāo)為:(1)選取當(dāng)前我國(guó)應(yīng)用最廣泛的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)兩種支付方式，通過(guò)構(gòu)建可嚴(yán)格控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，控制混雜因素，收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為驗(yàn)證支付方式影響醫(yī)生行為這一假設(shè)提供更為科學(xué)可靠

2、的研究證據(jù);(2)從衛(wèi)生服務(wù)量、患者效益、醫(yī)生凈收益等三個(gè)方面分析及比較兩種不同的支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響;(3)分析兩種不同的支付方式激勵(lì)醫(yī)生為何種健康狀況的患者提供更有利于患者利益的服務(wù)決策，即何種支付方式對(duì)何種健康狀況的患者更有利。
　　方法：
　　本研究選取了當(dāng)前我國(guó)應(yīng)用最為廣泛的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)及按人頭付費(fèi)這兩種支付方式，采用了德國(guó)波恩大學(xué)實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室Hennig-Schmidt Heike等人所設(shè)計(jì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)

3、方法。于2012年9月通過(guò)張貼海報(bào)的形式招募到180名醫(yī)學(xué)生作為受試對(duì)象并隨機(jī)分配到6個(gè)實(shí)驗(yàn)組中，但2名受試對(duì)象因遲到被拒絕參加實(shí)驗(yàn)，最終參加實(shí)驗(yàn)的受試對(duì)象為178名。實(shí)驗(yàn)在山東大學(xué)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有40臺(tái)供受試對(duì)象的電腦及1臺(tái)供實(shí)驗(yàn)人員操作的電腦，采用z-Tree編程并設(shè)計(jì)作答過(guò)程。實(shí)驗(yàn)中并沒(méi)有真正的患者存在，患者是完全虛擬抽象的，只作為醫(yī)生處方?jīng)Q策的參照目標(biāo)。受試對(duì)象的實(shí)驗(yàn)任務(wù)是為虛擬的患者做出關(guān)于醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的決

4、策，受試對(duì)象做出服務(wù)數(shù)量決策的同時(shí)也決定了自己的凈收益和患者效益。受試對(duì)象進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后根據(jù)實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，在監(jiān)督者的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。作答結(jié)束后，根據(jù)每個(gè)受試對(duì)象決策作答結(jié)果支付其相應(yīng)的報(bào)酬，同時(shí)根據(jù)受試對(duì)象的作答結(jié)果將所產(chǎn)生的患者效益總值換算成相應(yīng)數(shù)量的人民幣并將其捐贈(zèng)給一位真實(shí)的病人?？晒┦茉噷?duì)象提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量q∈[0，1,2,3,4……10];患者的健康類(lèi)型有中等、好、差(J=1,2,3)三種，每種患者類(lèi)型下分別有五種抽象的疾?。╧=

5、A，B，C，D，E），把健康狀況和疾病類(lèi)型相結(jié)合則得出1A、1B、1C、1D、1E、2A、2B……3E這15種類(lèi)型的病人，同時(shí)也決定了受試對(duì)象在按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)兩種支付方式下各有15種選擇，每個(gè)受試對(duì)象共需做出30個(gè)決策。所有受試對(duì)象的決策結(jié)果將通過(guò)z-Tree軟件以Excel的形式直接傳輸?shù)綄?shí)驗(yàn)人員的電腦上。
　　結(jié)果：
　　(1)衛(wèi)生服務(wù)量:第一，從總體水平上，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了過(guò)量的衛(wèi)生服務(wù);受試對(duì)

6、象為健康狀況中等、好的患者提供的平均衛(wèi)生服務(wù)量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量;患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越高，其獲得的平均衛(wèi)生服務(wù)量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的差值就越小，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量過(guò)度提供的程度隨著患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加而減少。86.11％的受試對(duì)象提供的衛(wèi)生服務(wù)量與最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量的平均偏離數(shù)量大于零。43.45％的衛(wèi)生服務(wù)決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量;隨著健康類(lèi)型的變差，受試對(duì)象為患者提供的衛(wèi)生服務(wù)決策中最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的構(gòu)成比越高。
　　

7、第二，從總體水平上按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了不足的衛(wèi)生服務(wù)量;受試對(duì)象為健康狀況中等、差的患者提供的平均衛(wèi)生服務(wù)量低于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量;患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越高，其獲得的平均衛(wèi)生服務(wù)量少于最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的差額就越大，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量不足提供的程度隨著患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的增加而加重。75.84％的受試對(duì)象提供的衛(wèi)生服務(wù)量與最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量的平均偏離數(shù)量為負(fù)值。61.99％的服務(wù)決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量;隨著健康狀況的變差，最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決

8、策的構(gòu)成比逐漸降低。
　　第三，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的平均衛(wèi)生服務(wù)量比按人頭付費(fèi)下的平均衛(wèi)生服務(wù)量多35.98％。隨著患者健康狀況的變差，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)多于按人頭付費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)量逐漸變小。按人頭付費(fèi)激勵(lì)受試對(duì)象提供的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下多42.67％。
　　(2)患者效益:第一，總體水平上按服務(wù)項(xiàng)目下的患者效益小于最優(yōu)患者效益。三種健康狀況下的平均患者效益均小于最優(yōu)患者效益，且隨著患者健康狀況的變差

9、，患者損失的效益就越少。91.57％的受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負(fù)值。此模式下43.45％的衛(wèi)生服務(wù)決策是最優(yōu)患者效益決策，隨著健康類(lèi)型的變差，最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比越高。
　　第二，從總體水平上按人頭付費(fèi)的支付方式下，受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策產(chǎn)生的患者效益少于最優(yōu)患者效益。隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越多。86.52％受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均

10、偏離數(shù)量為負(fù)值。61.99％的服務(wù)決策是最優(yōu)患者效益決策;隨著健康狀況的變差，最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比逐漸降低。
　　第三，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)決策所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費(fèi)模式下的患者效益多。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象為健康狀況好以及中等的患者提供的衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費(fèi)下的患者效益少，而健康狀況差的患者則相反?？傮w水平上按人頭付費(fèi)模式下最優(yōu)患者效益決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下多42.67

11、％。
　　(3)醫(yī)生凈收益:第一，醫(yī)生在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差，受試對(duì)象損失的凈收益就越小。所有受試對(duì)象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下16.14％的衛(wèi)生服務(wù)決策是凈收益最大化決策，受試對(duì)象為健康狀況中等的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最高，而為健康狀況差的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最低。
　　第二，總體水平上，醫(yī)生在按人頭付費(fèi)

12、模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差，受試對(duì)象損失的凈收益就越大。所有的受試對(duì)象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下僅有0.49％的決策為最大化凈收益決策。
　　第三，受試對(duì)象在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下獲得的平均凈收益比在按人頭付費(fèi)模式下獲得平均凈收益少12.18％。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下受試對(duì)象為健康狀況差的患者提供衛(wèi)生服務(wù)所獲得平均凈收益比按人頭付費(fèi)模式下的平均凈收益多9.71％，其余兩

13、種健康狀況則相反。按人頭付費(fèi)模式下提供的最大化凈收益決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下少96.98％。
　　結(jié)論：
　　本研究通過(guò)運(yùn)用嚴(yán)格控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，獨(dú)立研究支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響得出結(jié)論:支付方式影響醫(yī)生行為，且對(duì)醫(yī)生行為的影響都有兩面性。具體結(jié)論為:
　　(1)衛(wèi)生服務(wù)量:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供過(guò)量的衛(wèi)生服務(wù);隨著患者健康狀況的變差，過(guò)量提供的程度變小。按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供不足量的衛(wèi)生服務(wù);隨著患者健

14、康狀況的變差，不足提供的程度變大。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務(wù)量比按人頭付費(fèi)多。按人頭付費(fèi)模式下最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下多;按人頭付費(fèi)下健康狀況好（中等）的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下多，健康狀況差的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)量決策的數(shù)量比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下少。
　　(2)患者效益:兩種支付方式下的患者效益均小于最優(yōu)患者效益。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越

15、少。按人頭付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越多。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的患者效益比按人頭付費(fèi)模式下的患者效益多。相比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了更多的最優(yōu)患者效益決策。按人頭付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況好、中等的患者提供了比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下更多的最優(yōu)患者效益決策，而按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況差的患者提供了比按人頭付費(fèi)模式下更多的最優(yōu)患者效益決策。
　　(3)醫(yī)生凈收益:兩種支付方式下的醫(yī)生凈收益均小于最

16、大化凈收益。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差，醫(yī)生所獲得凈收益就越多，所損失的凈收益就越小。按人頭付費(fèi)下隨著患者健康狀況的變差，醫(yī)生所獲得凈收益就越少，所損失的凈收益就越大。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下的醫(yī)生凈收益比按人頭付費(fèi)模式下的醫(yī)生凈收益少。相比按人頭付費(fèi)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生提供了更多的可最大化自身凈收益的決策;按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)生為健康狀況中等的患者提供了最多的可最大化自身凈收益的決策，為健康狀況差的患者提供了最少的可最大化