供方支付方式改革對(duì)核心利益相關(guān)主體行為影響的研究.pdf

1、醫(yī)療費(fèi)用過高或上漲過快是當(dāng)今世界的普遍現(xiàn)象,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已成為世界話題和難題。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度的全面實(shí)施,一方面有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧,因病返貧”的問題,人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放;另一方面醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院、醫(yī)師等)獲利的空間也得到進(jìn)一步拓展。但傳統(tǒng)上按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式促使醫(yī)療服務(wù)供方只注重醫(yī)療服務(wù)的量和強(qiáng)度,一定程度上抵消了參保城鄉(xiāng)居民的受益。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)充分證明:按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的主

2、要原因之一。因此,加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)之一是改變我國(guó)目前按項(xiàng)目付費(fèi)作為主要付費(fèi)方式的局面。
　　醫(yī)療服務(wù)供方和參保人員作為支付方式改革的核心利益相關(guān)者,醫(yī)生的治療決策會(huì)直接影響到兩個(gè)醫(yī)療資源使用效率的問題:數(shù)量與品質(zhì),然后再進(jìn)一步影響到整個(gè)醫(yī)療體系的費(fèi)用與療效。而參保人員作為醫(yī)保制度的接受者和直接受益者,對(duì)這個(gè)制度的反應(yīng)非常重要,直接影響這一制度的持久穩(wěn)定發(fā)展。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用兩個(gè)核心因

3、素進(jìn)行分析的,都會(huì)對(duì)利益相關(guān)主體醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響,對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量及衛(wèi)生服務(wù)過程、效率、公平產(chǎn)生導(dǎo)向或制約作用。醫(yī)生、參保人員行為是整個(gè)保健政策的核心課題,也越來越受到廣泛關(guān)注。
　　我國(guó)供方支付方式改革起步比較晚,還需要繼續(xù)推進(jìn)和完善。一個(gè)具體的付費(fèi)機(jī)制是否能夠在實(shí)踐中得到有效執(zhí)行,依賴于利益相關(guān)者在費(fèi)用契約中所確立的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系是否合理,是否具備能夠保證付費(fèi)契約順利執(zhí)行的外部環(huán)境。支付方式改革在推進(jìn)的過程中,

4、也面臨一些困難、問題和隱憂,包括費(fèi)用上漲、醫(yī)療資源不合理配置、醫(yī)療品質(zhì)堪憂等問題。
　　為了解支付制度改革對(duì)醫(yī)患雙方所產(chǎn)生沖擊,以及會(huì)采取的應(yīng)對(duì)措施,本研究通過文獻(xiàn)分析法,總結(jié)國(guó)內(nèi)外支付方式的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn),整理分析支付方式改革歷程,分析影響醫(yī)患雙方行為主要因素,以及支付方式對(duì)行為的影響。在此基礎(chǔ)上,采用深度訪談法和問卷調(diào)查,了解醫(yī)療服務(wù)供方在執(zhí)業(yè)過程中,對(duì)支付方式改革的認(rèn)知,受支付方式、醫(yī)患關(guān)系的影響有哪些,采取什么應(yīng)對(duì)方式,如何平

5、衡這些影響而提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方—參?；颊卟捎脝柧碚{(diào)查和訪談,了解支付方式改革對(duì)其尋求治療行為的影響及感受。
　　論文主要包括六個(gè)部分:
　　1.緒論
　　闡述了課題研究的背景,對(duì)研究問題進(jìn)行了凝練,明確了研究目的、研究?jī)?nèi)容與研究方法,介紹了課題的研究思路與線路,即綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、質(zhì)性訪談法、問卷調(diào)查法,對(duì)支付方式改革影響供需雙方的行為進(jìn)行研究。
　　2.供方支付方式改革的文獻(xiàn)探討
　　為控

6、制醫(yī)療價(jià)格與費(fèi)用的不合理上升,世界各國(guó)政府都采取了各種措施對(duì)醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行了改革,形成了各種形式的醫(yī)療支付制度。不同支付制度有其優(yōu)缺點(diǎn),各國(guó)的支付制度都面臨不同的問題、挑戰(zhàn)和壓力。通過對(duì)支付方式的總結(jié)分析,以及對(duì)我國(guó)支付改革模式的綜合比較,找出我國(guó)目前支付方式改革過程中存在的問題。在學(xué)習(xí)其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)時(shí),如何能取長(zhǎng)補(bǔ)短,并根據(jù)我國(guó)制度的特性,摸索出能解決我國(guó)本身問題的對(duì)策,才是支付方式改革最重要的課題。
　　3.供方支付方式改革對(duì)

7、核心利益相關(guān)者行為的影響
　　行為作為衛(wèi)生系統(tǒng)的五個(gè)控制因素之一,受籌資、支付、組織、規(guī)制的影響和約束,又反過來影響對(duì)衛(wèi)生部門組織的反應(yīng),所以行為是醫(yī)療保健政策研究的核心。本章通過文獻(xiàn)分析比較了醫(yī)患行為的主要影響因素,了解支付方式改革后醫(yī)患行為改變的方式,從宏觀和微觀方面探討了制度環(huán)境對(duì)供需雙方的沖擊以及所造成的行為改變,為實(shí)證研究分析奠定理論基礎(chǔ)。
　　4.供方支付方式改革對(duì)醫(yī)生行為影響的實(shí)證研究
　　本章通過對(duì)重慶

8、市不同轄區(qū)支付方式改革試點(diǎn)單位臨床醫(yī)生進(jìn)行深度訪談和問卷調(diào)查,以衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹來進(jìn)行歸因分析,了解支付方式改革對(duì)供方行為的影響,找出支付方式改革中存在的問題,通過籌資、支付、組織、規(guī)制之間的關(guān)聯(lián),提出深化支付方式改革的政策建議,完善支付制度改革的設(shè)計(jì)。發(fā)現(xiàn):1.從醫(yī)保制度面來看,支付制度改革在不可能取消的情形下,醫(yī)生可能被動(dòng)接受或消極抵觸,但現(xiàn)階段接受程度不高。面對(duì)控費(fèi)的壓力,醫(yī)生的態(tài)度和行為都會(huì)發(fā)生改變,如選擇病人,把單病種變成非病種

9、,所以應(yīng)該從整個(gè)制度結(jié)構(gòu)面來修正,比如調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),調(diào)整醫(yī)生合理的診療費(fèi)。2.從組織、規(guī)制層面看,支付方式改革一定程度上規(guī)范了醫(yī)生行為,減少了非必要治療,醫(yī)療品質(zhì)有一定程度上升,但原因主要是由于病種臨床路徑管理,所以對(duì)于醫(yī)療品質(zhì)方面的監(jiān)測(cè)要有更合理的指標(biāo)體系。而以臨床路徑來管理,一定程度上限制了醫(yī)生的專業(yè)自主性,若實(shí)行彈性管理,對(duì)于醫(yī)生控制醫(yī)療支出和兼顧醫(yī)療品質(zhì)有利。3.從醫(yī)患關(guān)系上看,支付方式改革一定程度上促進(jìn)了醫(yī)患交流,由于控費(fèi)壓力

10、,醫(yī)生成本意識(shí)和安全意識(shí)增強(qiáng),加強(qiáng)疾病預(yù)防知識(shí)宣傳和用藥主動(dòng)溝通。
　　5.供方支付方式改革對(duì)患者行為影響的實(shí)證研究
　　采用方便抽樣和立意抽樣,通過問卷調(diào)查和深度訪談,對(duì)重慶市不同轄區(qū)實(shí)施按病種支付改革試點(diǎn)的醫(yī)院限價(jià)病種科室的住院患者進(jìn)行調(diào)查。從問卷和訪談結(jié)果來看,從制度層面上,參保居民對(duì)供方支付方式改革并不十分了解,一定程度會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的可及性,但民眾對(duì)改革是支持的,態(tài)度是積極的。從組織和規(guī)制層面看,規(guī)范醫(yī)生行為,提高

11、醫(yī)療品質(zhì)會(huì)比支付制度本身更能增加患者的就醫(yī)率,另外醫(yī)生要加強(qiáng)與患者的溝通,特別是用藥方面的。
　　6.政策建議和思考
　　本章圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)的五個(gè)控制因素,從支付、組織、規(guī)制、行為、籌資五個(gè)方面提出建議,支付上要醫(yī)患雙方共同承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),支付標(biāo)準(zhǔn)要考慮醫(yī)療服務(wù)過程成本,醫(yī)生報(bào)酬有提升的空間,科學(xué)制定支付水平。從組織和規(guī)制方面,要構(gòu)建穩(wěn)定的政策規(guī)劃,健全薪酬激勵(lì)機(jī)制,完善非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的保障制度。完善改革過程的監(jiān)管制度,建立半官方質(zhì)