新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式的利益均衡研究.pdf

1、本研究的研究目的是基于利益均衡原理，研究與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相契合的供方支付方式的理論模式和實(shí)踐模式。
　　 本研究的資料來源主要包括文獻(xiàn)資料和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研資料。文獻(xiàn)資料包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共政策選擇、博弈論中有關(guān)利益均衡的專著、研究論文，有關(guān)國內(nèi)外支付方式改革進(jìn)展的專著、研究論文?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研資料又包括重慶黔江區(qū)和陜西鎮(zhèn)安縣有關(guān)支付方式改革的政策文件、相關(guān)人員的訪談、統(tǒng)計(jì)年鑒相關(guān)數(shù)據(jù)收集、新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)收集、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支及服務(wù)量

2、數(shù)據(jù)收集以及住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)收集。
　　 本研究的研究方法包括理論研究部分的文獻(xiàn)分析法、利益相關(guān)者分析方法、博弈論的均衡理論以及委托代理博弈模型；在實(shí)證研究部分的典型案例法、專題小組訪談、固定效應(yīng)模型、最小二乘線性回歸模型；在實(shí)踐模式研究部分的不完全信息靜態(tài)博弈模型。
　　 本研究總體研究框架遵循“理論()實(shí)踐”的研究范式，從理論研究切入，構(gòu)建利益均衡支付方式的理論模型，以第二部分的陜西鎮(zhèn)安縣和重慶黔江區(qū)支付方式改革的實(shí)

3、證研究加以證明，并以實(shí)證研究結(jié)論進(jìn)一步修正和完善理論模型，在此基礎(chǔ)上，以理論模型和實(shí)證結(jié)論指導(dǎo)實(shí)踐模型的構(gòu)建，將理論模型轉(zhuǎn)化為操作層面的實(shí)踐模型。主要研究內(nèi)容如下：
　　 本研究首先從理論上分析了經(jīng)濟(jì)學(xué)、制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共政策選擇理論中利益均衡相關(guān)概念和理論的內(nèi)涵，得出利益均衡是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、制度建設(shè)和公共政策達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的根本原因。由此引入利益相關(guān)者理論，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)制度和公共政策的內(nèi)部利益均衡問題，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中三個(gè)主要利益相關(guān)者，擁有各自不同的利益訴求，形成不同的利益集團(tuán)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表政府和參合農(nóng)民的利益。在一定條件下，它的利益最大化，應(yīng)成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)公共政策的核心價(jià)值觀和根本目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上形成的利益均衡才能維系新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正確良好的可持續(xù)發(fā)展。而適宜的供方支付方式正是達(dá)到這一均衡狀態(tài)的途徑。供方支付方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)部利益分配的閥門和渠道，不同的供方支付方式形式，會(huì)引導(dǎo)新

5、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)不同的利益分配形式。通過對(duì)目前主要供方支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)分析，以及對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)利益分配的不同影響的剖析，本研究提出按病種定額付費(fèi)、按病種限額付費(fèi)和總額預(yù)算制相結(jié)合的混合支付方式形式，是適宜的利益均衡支付方式。為證明這一命題，本研究運(yùn)用不完全信息動(dòng)態(tài)博弈理論，構(gòu)建博弈樹，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托—代理博弈模型，分兩步進(jìn)行推理證明：第一步，通過建立不完全信息動(dòng)態(tài)博弈樹，論證預(yù)付制與后付制相結(jié)合的混合支付

6、方式是利益均衡支付方式；第二步，通過建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托—代理博弈模型，進(jìn)一步論證單病種定額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)算制相結(jié)合的混合支付方式是利益均衡支付方式。
　　 依據(jù)第一部分的理論模型構(gòu)建，第二部分是尋找到實(shí)施了與利益均衡支付方式相似的混合支付方式改革的陜西省鎮(zhèn)安縣和重慶市黔江區(qū)，通過對(duì)這兩個(gè)地方混合支付方式效果的分析與評(píng)估，尋求實(shí)證依據(jù)支持第一部分的理論模型，并通過實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的分析與總結(jié)，進(jìn)一步完善理論模型。實(shí)

7、證研究說明，鎮(zhèn)安縣“單病種定額付費(fèi)+限額付費(fèi)”的混合支付方式，具有良好的費(fèi)用控制效果，同時(shí)不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余和醫(yī)務(wù)人員收入的增加，也沒有出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降，不足之處在于輔助費(fèi)用監(jiān)管措施不足，缺乏費(fèi)用總額控制措施。黔江區(qū)“單病種限額付費(fèi)+總額預(yù)算控制”的混合支付方式，與鎮(zhèn)安縣相比，費(fèi)用控制效果較弱，但費(fèi)用構(gòu)成更加合理化，提示單病種定額付費(fèi)的必要性，限額付費(fèi)的合理性以及輔助費(fèi)用監(jiān)管措施的重要性。實(shí)證研究還提示了，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付方式改革及

8、相應(yīng)費(fèi)用監(jiān)管措施，應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革聯(lián)動(dòng)進(jìn)行，才能達(dá)到預(yù)期目的，取得事半功倍的效果。
　　 第三部分是利益均衡支付方式的實(shí)踐模式構(gòu)建。基于第一、二部分的理論研究和實(shí)證研究，利益均衡支付方式的實(shí)踐模式具有操作性和實(shí)踐性的特點(diǎn)，共分四個(gè)內(nèi)容：(1)單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)制定方法和程序；(2)單病種定額付費(fèi)病種選擇方法；(3)利益均衡支付方式費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制構(gòu)建。本研究通過構(gòu)建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管博弈模

9、型，推導(dǎo)出監(jiān)管機(jī)制通過三個(gè)途徑建立：建立嚴(yán)格的處罰制度；組織監(jiān)管委員會(huì)，引導(dǎo)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)形成，減監(jiān)管成本；加大政府和公眾監(jiān)督力量。(4)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革、成本核算財(cái)務(wù)制度改革和分配制度改革。
　　 基于以上三個(gè)部分的研究，本論文的研究結(jié)論是：(1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中主要利益相關(guān)者是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益是機(jī)構(gòu)收支平衡，參合農(nóng)民的利

10、益是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利益是新農(nóng)合基金的合理有效使用。(2)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件是制度內(nèi)達(dá)到以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利益為價(jià)值核心的利益均衡。(3)這種利益均衡的實(shí)現(xiàn)途徑是利益均衡支付方式，具體是由按病種定額付費(fèi)、按病種限額付費(fèi)和總額預(yù)算控制構(gòu)成。(4)在實(shí)踐中，利益均衡支付方式的實(shí)施機(jī)制，即實(shí)踐模型，由三部分構(gòu)成：定額、限額和總額的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定方法和程序；單病種選擇原則；費(fèi)用輔助監(jiān)管機(jī)制。利益均衡支付方式與相應(yīng)的實(shí)施機(jī)制