終末期腎病伴晚期肝硬化患者血液透析和腹膜透析臨床分析.pdf

1、終末期腎臟病(end-stagerenaldisease，ESRD)已經(jīng)逐步成為本世紀(jì)影響人類社會(huì)健康狀況的一種重大的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulo-nephritis，HBV-GN)的發(fā)病率占腎小球腎炎的8.9％-20％。在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中，慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)和終末期腎臟病的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，同時(shí)，中國(guó)是

2、乙肝大國(guó)，慢性肝臟疾病(chronicliverdisease，CLD)的患病率也在逐年上升，導(dǎo)致臨床上終末期腎臟病合并晚期肝硬化（hepatocirrhosisHC）的患者越來(lái)越多見(jiàn)。這類患者的治療已經(jīng)成為臨床工作中的一大難題。目前，ESRD的主要腎臟替代治療方法有血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritonealdialysis，PD)及腎移植。鑒于發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后的基本國(guó)情，以及腎移植腎臟來(lái)源的有

3、限性，導(dǎo)致腎移植開(kāi)展和普及困難。因此，絕大多數(shù)終末期腎臟病患者接受了透析治療。PD較HD具有許多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為ESRD患者主要的腎臟替代治療方法之一，越來(lái)越被尿毒癥患者所接受。盡管如此，目前我國(guó)的腎臟病透析患者中，主要為血液透析患者。ESRD伴有晚期肝硬化的患者，因?yàn)橥砥诟斡不牟±砩硖攸c(diǎn)，有一定的特殊性，對(duì)于選擇何種透析方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們各持己見(jiàn)。我國(guó)有學(xué)者研究了17例尿毒癥并血吸蟲(chóng)性肝硬化患者行血液透析治療獲得良好療效，提倡血液透

4、析用于此類患者療效良好。有學(xué)者認(rèn)為腹透治療此類患者存在許多問(wèn)題:接受腹膜透析后營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥可能加重;腹膜透析治療效果可能不理想，透析不充分，水鈉潴留;腹膜腔感染所致腹膜透析超濾衰竭。肝硬化患者進(jìn)入失代償期以后，門靜脈高壓、腹膜腔大量積液和低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致全身血容量減少，甚至出現(xiàn)低血壓，且血透是在體外循環(huán)下才能進(jìn)行，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響巨大，這樣一來(lái)，可能使機(jī)體的有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減低，同時(shí)，由于血液透析時(shí)內(nèi)環(huán)境滲透壓在短時(shí)間迅

5、速的改變，可能導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，增加肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且血液透析時(shí)使用抗凝劑，以及體外循環(huán)下的血小板、血小板活性的損傷，使得肝硬化患者的出血傾向加重，可能導(dǎo)致血透在此類患者中的應(yīng)用受到了很多限制。相比而言，腹透具有許多優(yōu)點(diǎn)，如無(wú)需使用體外循環(huán)和抗凝劑，患者無(wú)需至醫(yī)院，可以在家自己換液操作，不影響社會(huì)活動(dòng)，另外腹膜透析通過(guò)腹膜透析管的作用，還可以起到引流和治療腹水的作用。Paul、DeVecchi等認(rèn)為腹透可有效的保護(hù)殘余腎功能，蛋白丟失

6、量能夠長(zhǎng)期維持在較低水平，且效果不被終末期肝病所影響，是這類患者較理想的透析方式。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為自從美國(guó)Baxter公司提供雙聯(lián)腹膜透析液系統(tǒng)的應(yīng)用之后，腹膜腔感染率已明顯降低到40個(gè)病人月以上，和非肝硬化腹透患者相似。有人對(duì)比分析了30例肝硬化腹透患者與60例非肝硬化腹透患者的溶質(zhì)清除率情況，發(fā)現(xiàn)前者的尿素清除率和肌酐清除率顯著高于后者，其超濾能力也高于后者，說(shuō)明對(duì)這類患者行腹膜透析治療從溶質(zhì)清除方面來(lái)說(shuō)是合適的。
　　 目前

7、對(duì)于此類患者選擇何種的透析方式存在爭(zhēng)議，到底哪一種透析方式更加優(yōu)勝。為此，本研究通過(guò)比較肝硬化失代償期合并終末期腎病行血液透析和腹膜透析治療的臨床療效，探討治療該類患者較理想的透析方法。
　　 方法：
　　 收集2004年5月至2012年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行HD和PD治療的ESRD伴晚期HC患者的臨床資料，定期隨訪（隨訪時(shí)間自患者開(kāi)始透析至死亡或2012年8月31日止，即透析齡），并完善隨訪檢查，排除糖尿病

8、、嚴(yán)重心功能衰竭、消化道大出血、二期以上肝性腦?。ê冢?yán)重肺部感染、腹膜炎、腦出血、惡性腫瘤等。共30例入選。PD組14例，使用Baxter提供的雙滌綸套腹透管和乳酸鹽雙聯(lián)腹透液行持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD)，劑量6000～8000ml/d;HD組16例，使用費(fèi)森尤斯透析器，均為常規(guī)碳酸氫鹽透析，每周2～3次，每次4～5h。2組患者均為維持性透析治療，

9、在透析過(guò)程中，根據(jù)病情輔助性的應(yīng)用降壓、降脂、降磷、活性維生素D、促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）、鐵劑等藥物，并依據(jù)相關(guān)指標(biāo)調(diào)整用量。收集患者透析前、透析6個(gè)月和12個(gè)月后的相關(guān)臨床資料、生存質(zhì)量評(píng)分（根據(jù)KDQOL-SFTM1.2生存質(zhì)量評(píng)分表，通過(guò)問(wèn)卷得出結(jié)果，分?jǐn)?shù)越高代表該項(xiàng)目中患者情況越好）、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等。數(shù)據(jù)采用(x)±s表示，組間比較計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS17

10、.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況:HD組16例，男9例，女7例，透析初始年齡34～68歲，平均(48.64±10.13)歲，其中3例透析不滿1年死亡、5例透析不滿2年死亡、3例透析不滿3年死亡，5例患者透析時(shí)間超過(guò)3年，透析齡7～42個(gè)月，平均(25.25±11.74)月;PD組14例，男8例，女6例，透析初始年齡36～68歲，平均(45.56±9.74)歲，其中1例透

11、析不滿1年死亡、1例透析不滿2年死亡、2例透析不滿3年死亡，10例患者透析時(shí)間超過(guò)3年，透析齡11～44個(gè)月，平均(33.00±10.20)月。兩組間在性別、病因、開(kāi)始透析時(shí)平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PD組透析齡大于HD組(P＜0.05)。
　　 2.透析前臨床指標(biāo)比較:透析前兩組患者合并癥情況、血小板、白蛋白、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate，GFR)等臨床指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

12、意義（P＞0.05）。
　　 3.透析6個(gè)月后臨床指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分比較:HD組體質(zhì)量、總膽固醇、β2微球蛋白高于PD組，尿素氮、肌酐、24h尿量、血小板計(jì)數(shù)、GFR低于PD組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。PD組腎臟病對(duì)日常生活的影響8項(xiàng)、工作狀況2項(xiàng)、社交質(zhì)量3項(xiàng)、社會(huì)功能2項(xiàng)得分比HD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HD組發(fā)生低血壓、抽搐風(fēng)險(xiǎn)比PD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　

13、 4.透析1年后臨床指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分比較:HD組體質(zhì)量、總膽固醇、β2-微球蛋白高于PD組，尿素氮、肌酐、24h尿量、血小板計(jì)數(shù)、GFR低于PD組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PD組癥狀與不適12項(xiàng)、腎臟病對(duì)日常生活的影響8項(xiàng)、工作狀況2項(xiàng)、社交質(zhì)量3項(xiàng)、患者滿意度1項(xiàng)、社會(huì)功能2項(xiàng)、體能10項(xiàng)、精力狀況4項(xiàng)得分比HD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。HD組發(fā)生皮下及消化道出血、低血壓、抽搐風(fēng)險(xiǎn)比PD組高，差異有

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 5.轉(zhuǎn)歸與死因比較:所有入組患者除死亡外均無(wú)退出透析或轉(zhuǎn)變透析方式。HD組透析滿1年時(shí)患者存活數(shù)13例，透析滿2年時(shí)仍存活的患者有8例，透析滿3年時(shí)仍存活的患者有5例;PD組相應(yīng)為13例、12例、10例。2組透析滿1年存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.87，P＞0.05)，透析滿2年存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.29，P＜0.05），透析滿3年存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.