山東省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合效果評價研究.pdf

1、研究背景：
　　建國以來，我國的居民基本醫(yī)療保險體系建立在城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟發(fā)展差異化的基礎(chǔ)上，制度建設(shè)呈現(xiàn)出多元化、碎片化的不良特征。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，不同醫(yī)療保險制度帶來的城鄉(xiāng)間的不平等弊端日益凸顯。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，分屬不同的管理部門，籌資、保障水平差距大，與保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)益的公平性及實現(xiàn)全民醫(yī)保制度的目標不相適應，對于社會保障制度的持續(xù)健康發(fā)展產(chǎn)生了不利影響，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度成為經(jīng)濟社會發(fā)展的必然。

2、為此，國務院和黨的十八大均提出了消除城鄉(xiāng)差別、實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化發(fā)展的要求，2016年《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》更是對各省開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合工作進行了明確規(guī)定和部署。山東省于2014年開始在全省推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合工作，2015年實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，但尚未開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果的評估工作。為及時總結(jié)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中的問題，進一步完善醫(yī)保整合制度，有必要對整合過程及效

3、果進行系統(tǒng)評價，以保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行的健康和可持續(xù)性。
　　研究意義與目的：
　　對山東省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果進行系統(tǒng)評價，意在及時總結(jié)山東省醫(yī)保整合的成效和問題，為山東省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作的進一步改進提供策略建議，這對居民醫(yī)保制度的建設(shè)和持續(xù)發(fā)展具有重要意義。同時，通過研究構(gòu)建醫(yī)保整合效果的評價指標體系，能夠彌補目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合系統(tǒng)評價研究的空缺并為其他省市開展城鄉(xiāng)醫(yī)保整合評價提供依據(jù)。
　　本研究的主要目

4、的是通過構(gòu)建評價指標體系，系統(tǒng)評價山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合各個環(huán)節(jié)的效果，明確醫(yī)保整合的具體成效和問題，為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作提供政策建議。
　　研究方法：
　　利用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評價理論、德爾菲專家法、層次分析法完成評價指標體系的構(gòu)建。抽取了東營、威海、淄博、臨沂、濟寧5個樣本市進行研究，并于樣本市分層隨機抽取了樣本醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和參保居民家庭，進行問卷調(diào)查和訪談，獲取所需數(shù)據(jù)資料。依據(jù)制定的“評

5、分細則”對樣本市指標進行打分并計算評價結(jié)果。
　　研究結(jié)果：
　　1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果評價指標體系構(gòu)建結(jié)果:
　　研究確立了由“制度建設(shè)情況”、“制度落實情況”、“制度實施效果”3個一級指標以及11個二級指標、30個三級指標組成的滿分為10分的量化整合效果評價指標體系。
　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合效果評價結(jié)果:
　　從總體評價結(jié)果來看，樣本市中東營的效果評價總得分在8分以上，其余4市總得分在7.5以上，在

6、較短的整合時間內(nèi)，山東省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合取得了一定成效。制度建設(shè)情況指標得分較高，制度落實情況和制度實施效果部分的指標則相對失分較多。
　　從樣本市之間的評價結(jié)果來看，東營總體得分最高，且三個一級指標的得分均為最高;濟寧的總體得分最低，比總得分最高的東營低了16.33個百分點。樣本市之間的總體得分差距較大。樣本市之間，制度建設(shè)指標得分基本一致，相差不大;制度落實指標得分有一定差距，醫(yī)保整合的制度落實效果存在差異;制度實施效果指標

7、得分差距較大。
　　討論與建議：
　　山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合已在整體上取得一定成效，但目前醫(yī)保整合尚存在諸多亟待解決的問題。
　　在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的制度建設(shè)方面，基本制度建設(shè)較為完備，但醫(yī)保經(jīng)辦管理體系建設(shè)尚不完善，大病與基本醫(yī)保管辦分離，管理體制尚未理順。制度落實方面，籌資、補償制度落實較好，但地域間居民醫(yī)保整合制度的落實存在差異，基金管理和監(jiān)督制度部分缺位，基金運行存在風險。制度實施效果方面，制度覆蓋全面，參保居