醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用研究.pdf

1、為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，2012年8月國家六部委下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》。安徽省從2013年開始試點(diǎn)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，為進(jìn)一步完善和推廣該制度，需要準(zhǔn)確了解其實(shí)施狀況和保障水平。雙向轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療資源的合理利用上扮演了一個(gè)至關(guān)重要的角色，對(duì)安徽省醫(yī)療制度改革以及新政策的實(shí)施具有借鑒意義。
　　現(xiàn)有的研究工作更多關(guān)注于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的解讀和分析上，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)

2、數(shù)據(jù)的研究并不多見。筆者和安徽省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)合作，使用安徽省試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民的連續(xù)7年的醫(yī)保數(shù)據(jù)，研究了安徽省大病保險(xiǎn)保障水平和轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀。
　　研究了《指導(dǎo)意見》以及試點(diǎn)城市的大病保險(xiǎn)實(shí)施狀況和保障水平。按照住院年度和醫(yī)院級(jí)別分析了七個(gè)年度共計(jì)277756條記錄的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有試點(diǎn)城市的大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比僅為15.59％，遠(yuǎn)低于《指導(dǎo)意見》規(guī)定的50％。據(jù)此，提出了分別考慮起付線、報(bào)銷比例、報(bào)銷目錄三個(gè)關(guān)鍵參數(shù)的

3、多種大病保險(xiǎn)保障方案，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)適當(dāng)調(diào)低大病保險(xiǎn)起付線，少量增加籌資額時(shí)，把大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比提高到了35.69％。本文給出了大病保險(xiǎn)保障水平的衡量指標(biāo)和計(jì)算公式，提出了一種新的平衡各個(gè)指標(biāo)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案。
　　研究了轉(zhuǎn)診社交網(wǎng)絡(luò)與住院時(shí)間和費(fèi)用的關(guān)系。抽取了轉(zhuǎn)診規(guī)則并設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)篩選算法，并依此獲得轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，建立了轉(zhuǎn)診社交網(wǎng)絡(luò)。選擇適用的社區(qū)檢測(cè)方法，找出了轉(zhuǎn)診社交網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)分布以及轉(zhuǎn)診特點(diǎn)，給出了醫(yī)院的資源共享關(guān)系。

4、結(jié)合SIS模型提出了一種改進(jìn)的隨機(jī)游走社區(qū)檢測(cè)算法，以模塊度(Modularity)衡量，發(fā)現(xiàn)該算法對(duì)社區(qū)檢測(cè)效果更好。在此基礎(chǔ)上，分析了轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特性以及特征數(shù)據(jù)。利用線性回歸分析以及分類預(yù)測(cè)中的決策樹方法，找出了影響病人住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的網(wǎng)絡(luò)特征關(guān)鍵因素。此外，針對(duì)轉(zhuǎn)診序列對(duì)，采用Apriori算法挖掘頻繁轉(zhuǎn)診醫(yī)院序列，發(fā)現(xiàn)了一些實(shí)際意義的轉(zhuǎn)診行為模式。
　　大病保險(xiǎn)保障水平的研究對(duì)大病保險(xiǎn)制度的完善和推廣產(chǎn)生了積極的