四川醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用

1、四川醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用,四川省醫(yī)療保險管理局 2014年7月 成都,,四川省醫(yī)療保險管理中心,2,內(nèi)容提要,3,一、現(xiàn)狀和問題,全省醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)編碼缺乏編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)不能共享,（一）目前代碼庫情況——藥品代碼庫,4,（一）目前代碼庫情況——診療項目庫,5,（一）目前代碼庫情況——醫(yī)用材料庫,6,（二）帶來的問題,全省未使用統(tǒng)一編碼

2、，自行編碼為主醫(yī)保數(shù)據(jù)不能共享，形成信息孤島管理層級不一致，存在管理漏洞,7,（二）帶來的問題,8,（二）帶來的問題,9,（二）帶來的問題,10,（三）原因分析,11,（三）原因分析,12,二、我省的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),指醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)交互標(biāo)準(zhǔn)——接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范倒逼機制解決異地就醫(yī)即時結(jié)算問題倒逼全省統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼標(biāo)準(zhǔn),13,14,異地就醫(yī)五個統(tǒng)一,（一）制定基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),以《關(guān)于實施四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)

3、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通知》下發(fā)。包括編碼標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，共八類針對異地就醫(yī)提出了對碼工作要求提出了更新維護管理的職責(zé)和要求針對異地就醫(yī)提出了本地系統(tǒng)整改的要求“要抓住異地就醫(yī)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的契機，做好規(guī)劃，逐步將各類醫(yī)保信息統(tǒng)一到全省醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)上來，規(guī)范醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)”6個附件，其中兩個以電子版下發(fā),15,（二）設(shè)計原則,16,（四）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu),17,關(guān)于藥品編碼,18,編碼依據(jù)以2012年12月人

4、力資源和社會保障部發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《社會保險藥品分類與代碼》（LD/T90-2012）為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合四川實際進行本地化處理,藥品代碼本地化處理,19,關(guān)于診療項目和醫(yī)用材料編碼,20,關(guān)于疾病診斷病種代碼,西醫(yī)病種采用WHO制定的國際疾病分類編碼ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病種以國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn),21,關(guān)于組織機構(gòu)編碼,22,經(jīng)辦機構(gòu)代碼根據(jù)人社部發(fā)布編碼修訂而成，主要參照標(biāo)準(zhǔn)為：《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB

5、/T 2260-2007）不含縣區(qū)級經(jīng)辦機構(gòu)定點醫(yī)藥機構(gòu)代碼以《全國統(tǒng)一組織機構(gòu)代碼》為標(biāo)準(zhǔn)代碼由22位數(shù)字(或英文字母)組成,包括9位組織機構(gòu)代碼和13位機構(gòu)屬性代碼機構(gòu)屬性代碼由行政區(qū)劃代碼(6位)、經(jīng)濟類型代碼(2位)、衛(wèi)生機構(gòu)(組織)類別代碼(4位)和機構(gòu)分類管理代碼(1位)四部分組成,關(guān)于醫(yī)保醫(yī)生和特殊疾病病種代碼,醫(yī)保醫(yī)師編碼出臺醫(yī)保醫(yī)師管理相關(guān)文件后再統(tǒng)一編碼通過醫(yī)生編碼+醫(yī)療機構(gòu)編碼來一起標(biāo)識醫(yī)生編碼長度

6、是按照部《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)》數(shù)據(jù)字典規(guī)定的長度設(shè)置特殊疾病病種編碼目前異地就醫(yī)暫解決住院即時結(jié)算，下一步再根據(jù)全省門診特殊疾病相關(guān)政策擬定特殊疾病病種編碼,23,三、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的實施,系統(tǒng)工程工作量大涉及面廣任務(wù)繁重,24,（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的意義,從信息孤島走向互聯(lián)互通保證省市縣醫(yī)保系統(tǒng)對接基礎(chǔ)定點醫(yī)藥機構(gòu)接入省級平臺基礎(chǔ)確保接入國家級平臺就醫(yī)數(shù)據(jù)的傳輸和共享倒逼提高統(tǒng)籌層次醫(yī)保費用跨市（州）結(jié)

7、算和清算的基礎(chǔ)規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)從無序走向統(tǒng)一規(guī)范提升醫(yī)保精細(xì)化管理的支持從基本的結(jié)算業(yè)務(wù)提升到精管業(yè)務(wù),25,醫(yī)院接入異地就醫(yī)省級平臺條件,26,（二）實施步驟的思考,急用優(yōu)先異地就醫(yī)作為全省統(tǒng)一的一個起點，先解決異地就醫(yī)。逐步推廣——分三年時間逐步實施完畢市州醫(yī)保系統(tǒng)先行異地刷卡醫(yī)院到所有定點醫(yī)院醫(yī)院到藥店住院到門診、門診特殊疾病穩(wěn)步實施不影響現(xiàn)有業(yè)務(wù)經(jīng)辦和參保人員刷卡結(jié)算,27,實施中把握的幾個問題,即時

8、性，保證結(jié)算的效率準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)傳送的準(zhǔn)確保證結(jié)算的準(zhǔn)確安全性，從制度建設(shè)和技術(shù)上統(tǒng)一性，按標(biāo)準(zhǔn)改造本地系統(tǒng)穩(wěn)定性，系統(tǒng)穩(wěn)定，保證當(dāng)?shù)亟Y(jié)算,28,（三）目前實施中常見問題,診療項目版本的問題2012版醫(yī)療服務(wù)規(guī)范尚未全面實施各市州不同版本及醫(yī)院自行擴碼難以在短時間內(nèi)統(tǒng)一解決異地就醫(yī)做好轉(zhuǎn)碼問題，即與國家2012版項目編碼與現(xiàn)有適用版本之間建立的轉(zhuǎn)換對應(yīng)表違背物價規(guī)定？對碼與換碼問題根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r，結(jié)合最小化原則采取對碼