醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識00711

1、第一章醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識一、醫(yī)療保險(xiǎn)1、概念：醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過繳費(fèi)籌集資金，建立專門管理機(jī)構(gòu)，為人們在疾病和傷殘等情況下，提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保障形式。2、特點(diǎn)：（1）、醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛性：每個人在一生中都會生病，都會遇到醫(yī)療問題，有的還會多次重復(fù)發(fā)生。（2）、醫(yī)療費(fèi)的差異性：指醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)多少不一的特點(diǎn)。（3）、醫(yī)療費(fèi)的專一性：指醫(yī)療費(fèi)開支是專門用于保障患者治病的。（4）、就醫(yī)的公平性：就是說凡是符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件的被保險(xiǎn)人都一律

2、有權(quán)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。（5）、醫(yī)療待遇的多樣性：指企業(yè)職工與行政機(jī)關(guān)的公務(wù)員在醫(yī)療待遇方面存在一定的區(qū)別。例如：公務(wù)員在第一次住院時起付金降低200元，報(bào)銷比例提高5%。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：（1）、保險(xiǎn)性質(zhì)不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家政府辦的，是公益性和福利性事業(yè)，帶有政府的強(qiáng)制性，必須參加；商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)，以贏利為目的，不帶有強(qiáng)制性。（2）、保險(xiǎn)對象不同。（3）、保險(xiǎn)關(guān)系不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保

3、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間以國家政策為根據(jù)建立保險(xiǎn)關(guān)系；而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是一種契約關(guān)系。（4）、保險(xiǎn)費(fèi)籌集辦法不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國家、單位和個人三方負(fù)擔(dān)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)國家不予分擔(dān)。（5）、管理體制不同。（6）、保險(xiǎn)金的給付及其標(biāo)準(zhǔn)不同。4、醫(yī)療保險(xiǎn)年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日為一個醫(yī)療保險(xiǎn)年度。對于跨年度的醫(yī)療費(fèi)用（治療不能于6月30日正常結(jié)束），將本次住院費(fèi)用分為兩個年度，分別按新舊兩個醫(yī)療保

4、險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度的報(bào)銷政策結(jié)算。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金1、概念：是以政府法規(guī)、立法或者協(xié)議的方式，由參保單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)6、統(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所支付給參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，也就是統(tǒng)籌基金的“封頂線”，我市自今年7月1日起執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)45000元。四、大額醫(yī)療保險(xiǎn)1、概念：指參保職工一年度內(nèi)住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后，即進(jìn)入由商業(yè)保險(xiǎn)公司（大額醫(yī)療保險(xiǎn)）按比例賠付醫(yī)療費(fèi)用的范圍。2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每

5、人每年120元（其中單位、個人分別負(fù)擔(dān)60元）。3、賠付比例：甲類費(fèi)用85%乙類費(fèi)用80%4、年度最高賠付限額為17.5萬元。5、進(jìn)線上報(bào)制度：中國人壽保險(xiǎn)公司（即通常所說的大額保險(xiǎn)公司）規(guī)定當(dāng)參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)入大額保險(xiǎn)支付范圍后，由患者或家屬在三日內(nèi)通過電話及時報(bào)案，并到保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)手續(xù)，否則保險(xiǎn)公司不予賠付。報(bào)案電話：2035523。五、意外傷害保險(xiǎn)（自2007年7月1日起參保職工附加險(xiǎn)種）1、意外傷害險(xiǎn)的界定：是指遭受外來

6、的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。主要包括車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情況。2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人每年12元（個人負(fù)擔(dān)）。3、報(bào)案制度：由醫(yī)?？圃?日內(nèi)向中國人壽保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部報(bào)案，電話2016480，由患者所住科室醫(yī)生填寫《保定市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工附加意外傷害保險(xiǎn)住院登記表》，報(bào)醫(yī)

7、?？?。4、起付金標(biāo)準(zhǔn)：同基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。5、賠付比例：甲類85%乙類80%6、賠付最高限額：2007年度為45000元7、責(zé)任免除范圍：因不可抗力、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；門診治療費(fèi)用；有第三方賠償?shù)馁M(fèi)用；醫(yī)療事故費(fèi)用；流產(chǎn)、分娩費(fèi)用；工傷費(fèi)用；斗毆、醉酒、自殺、故意自傷、受益人對被保險(xiǎn)人的故意傷害、違法、故意犯罪或拒捕發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；受毒品、管制藥品的影響而發(fā)生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

8、用；被保險(xiǎn)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假的費(fèi)用。第二章醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診管理規(guī)定一、對門診醫(yī)生的要求。1、按《河北省病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真、規(guī)范、如實(shí)書寫參保人員門診病歷、處方、檢查（化驗(yàn)）申請報(bào)告單。2、檢查、治療、用藥與病情相一致。3、按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行門診處方量：普通病7日量，慢性病15日量，中草藥7劑量，每張?zhí)幏酵愃幤凡怀^3種，普通病單張?zhí)幏剿幤穬r(jià)格不超過200元。4、為門診慢性疾病購藥患者提供復(fù)式處方。5、醫(yī)保處方要有明顯標(biāo)識，由藥房單獨(dú)保存