醫(yī)療保險課件

1、醫(yī)療保險政策法規(guī) 醫(yī)院內部管理制度,物價醫(yī)保科,新出臺辦法,市政府令第256號《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》2014年1月1日施行,多層次社會醫(yī)療保險制度,基本醫(yī)療保險：全國各地一致性。主要是保障疾病基本醫(yī)療，即基本檢查、基本用藥、基本治療、基本服務和基本收費。地方補充醫(yī)療保險：體現地區(qū)經濟差別，綜合、住院、少兒大學生醫(yī)保參加生育醫(yī)療保險：主要是保障生育基本醫(yī)療，包括產前檢查、住院分娩、產后訪視和計劃生育手術，屬于生育保

2、險的范疇，不屬于基本醫(yī)療保險的范疇。（勞務工不享受生育醫(yī)保待遇）公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險：體現同一地區(qū)單位間經濟差別,一、醫(yī)療保險概念,基本醫(yī)療保險四種形式,綜合醫(yī)療保險（一檔）住院醫(yī)療保險（二檔）少年兒童及大學生住院醫(yī)療保險（二檔）農民工醫(yī)療保險（三檔）,一、醫(yī)療保險概念,二、醫(yī)療保險總繳費比例,一檔醫(yī)保 8.7% 基本醫(yī)保 8% (單位6%、個人2%） 地方補充 0.

3、2% 生育醫(yī)保 0.5%二檔醫(yī)保 1% 基本醫(yī)保 0.7%（單位0.5%、個人 0.2%） 地方補充 0.1% 生育醫(yī)保 0.2%三檔醫(yī)保 0.55% 基本醫(yī)保 0.5%（單位0.4%、個人 0.1%） 地方補充 0.05%,二、醫(yī)療保險總繳費比例,三檔（少年兒童和大學生住院醫(yī)保） 繳費標準參照住院醫(yī)保 ：按本市上年度在崗職工月平均

4、工資的0.8% 基本醫(yī)保 0.7% 地方補充 0.1% 財政補助每人每年200元，如未能提供本市計劃生育證明材料，財政不予補貼，全由個人或家庭繳交。,三、基本醫(yī)療保險三大目錄,(一) 藥品目錄1、醫(yī)保用藥規(guī)定處方藥品書寫要使用通用名。選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴格掌握使用貴重藥、進口藥；不濫用輔助藥；門診急性病一般不超過3日量、慢性病不超過7日量，因療程需要最長不超

5、過30日量。住院參保人出院帶藥限于目錄內、屬于治療本人疾病所需的藥品，一般不超過七日量。,2、不可記帳的藥品■ 營養(yǎng)滋補藥品。■ 可以入藥動物及動物臟器。■ 用中藥材或飲片炮制的酒制劑。■ 各類藥品中的果味劑、口服泡騰劑?！?血液、蛋白類制品（特殊適應癥急救、搶救除外）,三、基本醫(yī)療保險三大目錄,(一) 藥品目錄,(二)診療項目目錄,符合醫(yī)保規(guī)定的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的各種醫(yī)療技術勞務項目和使用醫(yī)療儀

6、器、設備與醫(yī)用材料進行的檢查、診斷和治療項目。 一般診療項目采取排除法，大型醫(yī)療設備檢查治療項目采取準入法。使用診療項目應遵循先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設備檢查治療的原則。,三、基本醫(yī)療保險三大目錄,大型醫(yī)療設備檢查和治療項目包括：,心臟彩超(UCG) 活動平板心電圖(ECGETT) 動態(tài)心電圖(HOLTER) X—射線計算機斷層成像(CT) 單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT) 核磁共振成像(MRl)

7、 顱內多普勒血流圖(TCD) 體外震波碎石治療腎、膽結石(ESWL) 高壓氧艙治療(HBO) 數字減影血管造影(DSA)介入檢查治療。伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）,三、基本醫(yī)療保險三大目錄,(三) 醫(yī)療服務設施標準,一檔醫(yī)保、二檔醫(yī)保、二檔（少兒及大學生）醫(yī)保、家屬統籌等床位費標準最高標準60元三檔醫(yī)保床位費最高標準37元,三、基本醫(yī)療保險三大目錄,四、醫(yī)療保險待遇,（一）一檔醫(yī)保門診待遇1、目

8、錄內診療、藥品個人賬戶劃卡記帳2、門診特檢80％基金記帳3、門診輸血：90％基金支付4、社康就醫(yī)則目錄內藥70％個帳支付，30％列入統籌 基金5、門診特?。夯踞t(yī)療費用90％記帳支付,地方補充費用80%由地補基金支付6、門診特病外疾?。簜€人賬戶用完后，不足支付且醫(yī)保年度內費用超市上年度在崗職工年平均工資5％以上部分，70％列入大病統籌基金支付，70周歲以上的80％列入大病統籌基金支付。,（二） 二檔醫(yī)保＋三檔醫(yī)保門診待遇：綁定

9、社康就醫(yī) 1、一個醫(yī)療保險年度內總額最高不超過1000元 2、目錄內甲類藥品和乙類藥品，分別由社區(qū)門診統籌基金按80%和60%的比例支付； 3、目錄內診療，單項價格在120元以下，由社區(qū)門診統籌基金支付90%；單價在120元以上，支付120元；因病情需要經結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統籌基金按本條第1、第2項規(guī)定支付費用的90%報銷。

10、4、門診輸血：70％基金支付 5、門診特病待遇：同一檔醫(yī)保 注：二檔醫(yī)保、三檔醫(yī)?？撮T診須經社康轉診到結算醫(yī)院，到非結算醫(yī)院就診須經結算醫(yī)院同意轉診。,四、醫(yī)療保險待遇,（三） 住院待遇： 1、 住院費用記賬比例★目錄內的藥品、診療項目：退休人員記賬95%，其他人員記賬90％★使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器管的安裝或置換、 單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的，按照標準記賬：（1）國產材料，按實際價格的90%記賬，如有國

11、產普及型價格的，記賬金額最高不超過國產普及型價格（2）進口材料，按實際價格的60%記賬，如有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格,四、醫(yī)療保險待遇,2、住院起付線 （取消原有的少兒醫(yī)保住院起付線） 　 市內一級醫(yī)院 100元 　 二級醫(yī)院 200元 　三級醫(yī)院 300元 　 市外醫(yī)院 已轉診或備案的 400元

12、 未轉診或備案的 1000元,四、醫(yī)療保險待遇,（三） 住院待遇：,3、三檔醫(yī)保（1）按照醫(yī)院級別支付不同的比例: 市內一級醫(yī)院 85%、 二級醫(yī)院 80%、 三級醫(yī)院 75%、 市外醫(yī)院 70%（2） 在非結算醫(yī)院急診入院 記賬約60%（

13、3） 未經轉診到非結算醫(yī)院 記賬約60%（4） 已辦理轉診手續(xù)的 記賬約67%,四、醫(yī)療保險待遇,（三） 住院待遇：,（四）少年兒童和大學生住院醫(yī)保 1. 2010年9月1日納入二檔醫(yī)保，參照三檔醫(yī)保增加門診待遇 (醫(yī)療保險年度內最高限額不超過1000元），需要綁定后才能享受（1）14周歲以下少兒，可以綁定社康或者綁定一家二級或二級以下醫(yī)院（2）滿14周歲及以上少兒，只能綁定社康中心（3）其父母醫(yī)保

14、卡賬戶余額超過市上年度在崗 職工1個月工資的，可供少兒在所有定點醫(yī)療機構就診使用 2. 增加了地方補充待遇（無生育醫(yī)保待遇） 3. 藥品目錄增加了少兒專用藥品目錄,四、醫(yī)療保險待遇,（五）生育醫(yī)保（符合計劃生育政策） 1. 生育保險記賬范圍內的項目記賬100% （1）產前檢查 （2）分娩住院 （不含嬰兒費用） （3） 產后訪視 （4）計劃生育手術

15、 2. 提供材料 （1） 產前檢查、分娩住院、終止妊娠手術（14周以上） 、輸卵管或輸精管的復通術，需要提供本人醫(yī)?？ā⑸矸葑C、結婚證、計劃生育證明 （2）放置或取出節(jié)育器、節(jié)育術、終止妊娠手術（14周以內、含14周）提供本人醫(yī)保卡、身份證、結婚證,四、醫(yī)療保險待遇,五、基本醫(yī)療保險不予償付范圍,（一）治療項目 1、購器官移植源或組織源。 2、人工器官安裝和置換的費用（除心臟瓣膜、人工晶體

16、、人工關節(jié)之外的）。 3、器官和組織移植費用，供體的所有檢查和治療費（除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓 移植以外的）。 4、近視、斜視矯形手術費。 5、戒煙、戒毒費。 6、氣功、音樂療法。 7、人工肝治療。 8、抗腫瘤細胞免疫療法。,五、基本醫(yī)療保險不予償付范圍,（二）其他醫(yī)療費用 1、各種不孕不育癥、性功能障礙、變性手術。 2、違反計劃生育一切費用。 3、因自殺

17、、故意自傷。 4、他人侵害。 5、工傷、交通事故、醫(yī)療事故。 6、各種教學、科研性診療費用。,五、基本醫(yī)療保險不予償付范圍,（三）服務設施類 1、各種特需醫(yī)療服務項目和服務設施費、特診診金、各種檢查治療加急費和院外會診費 2、超床位費用（四）醫(yī)療設備及醫(yī)用材料類： 1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、光子刀、電子束CT、 2、各種治療儀 3、多功能鍛煉儀等各種物理診斷、

18、治療與康復項 目費用。,門診特病 類型: （一）慢性腎功能衰竭門診透析；（二）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；（四）血友病?？崎T診治療；（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；（六）地中海貧血?？崎T診治療；（七）顱內良性腫瘤?？崎T診治療,六、門診特病,七、醫(yī)保協議具體要求,■門診方面1、社保處方單應填寫參保人的社?？娔X號或卡號；處方均應加蓋帶有醫(yī)生工號的簽

19、章或簽名后書寫醫(yī)生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。2、代開藥：處方醫(yī)師應要求被委托人出具參保人的社?？ê烷T診病歷本，電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設置密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件，同時醫(yī)生應核對被委托人的身份證原件并要求其將身份證號填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯系電話。,七、醫(yī)保協議具體要求,■門診方面3、家庭通道：一檔醫(yī)療保險參保人個人賬戶積累額達到313

20、0.8元（2014年標準），其超過部分可支付已參加深圳醫(yī)保的父母、配偶及子女門診醫(yī)保費用。 4、三檔醫(yī)保轉診：對因病情需要轉診到結算醫(yī)院外定點醫(yī)療機構門診就診的，轉出醫(yī)院醫(yī)生應告知參保人，在轉入醫(yī)院就診時須由接診醫(yī)生于轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費用不予報銷。轉入醫(yī)院接診醫(yī)生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。,七、醫(yī)保協議具體要求,■住院方面1

21、、住院證上留病人指紋及簽名；2、病人社保卡、身份證復印件留存病歷；3、少兒醫(yī)保同時留存參保父母一方的身份證復印件；4、因婚育范圍住院的，病歷中還同時留存有效婚育證明材料復印件（結婚證、計劃生育證明）；5、病人出院時，主管醫(yī)師在社保卡復印件上填寫”人卡相符“字樣并簽名，否則，出院處應拒絕給辦理醫(yī)保出院手續(xù)，由此引起的后果由主管醫(yī)生負責。如果主管醫(yī)生未在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”,出院處辦理出院，由此引起的后果由出院處責任人

22、負責；,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人就醫(yī)核卡制度 參保人使用自費項目簽字制度大型醫(yī)療設備檢查治療項目審核登記制度十天之內再次住院審核登記制度住院期間外送項目登記制度外傷、工傷管理制度參保人市外轉診制度,參保人就診核卡制度,1、為參保人提供診療、費用結算服務時必須核對參保人社會保障卡。處方、檢查單、治療單均須填寫社會保障卡卡號。2、門診醫(yī)生在為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務，須核驗社?？ǎ挚ㄈ伺c社?？ú环?，不得為其提供醫(yī)保

23、服務，并勸說患者自費就醫(yī)。3、門診掛號收費人員在為參保人提供掛號、收費服務時，須核驗社保卡，持卡人與參保人社保卡不符的，又提供不了參保人原始病歷的，不得為其提供劃卡收費服務。4、住院收費處工作人員在為參保人辦理入院手續(xù)時，要求患者出示社保卡和身份證、同時復印并核驗兩證；辦理出院手續(xù)時，見有主管醫(yī)生在社?？◤陀〖咸顚懙摹叭丝ㄏ喾辈⒂泻灻趴赊k理出院。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人就診核卡制度5、入院登記處工作人員在接待參保人入

24、院時，應核驗社?？ê蜕矸葑C，采集參保人右手食指印在住院證上，同時將身份證及社?？◤陀〖S同參保人一起送至病區(qū)交接。6、住院部醫(yī)護人員在接受參保人入院時，必須核驗社保卡和身份證，將參保患者的身份證及社?？◤陀〖娣挪∪瞬v中。同時，負責在病歷首頁登記患者電腦號，在入院通知書上采集參保人右手食指指紋留，核實病人的身份。病人出院時，主管醫(yī)生應在社?？◤陀〖咸顚憽叭丝ㄏ喾辈⒑灻?、護士抽血治療或醫(yī)技人員為參保人做檢查時，應核驗服務對象

25、的社保卡及申請單，人、卡、單有一不相符的，不得為其提供醫(yī)保服務。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人使用自費項目簽字制度,1、為參保人提供三大目錄外自費項目，必須例行告知義務。2、門診參保人因病情需要使用醫(yī)療保險超范圍自付項目（含藥品、診療、材料）、以及使用非限制范圍自費藥品，除告知外還應征得參保人簽字同意，并使用普通處方開具，并注明自費。3、住院參保人因病情需要使用醫(yī)療保險超范圍自付項目的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施以及使用非限制范圍

26、自費藥品等，除告知外，應書面征得參保人或其家屬同意，與患方簽署自費項目同意書，并將同意書留病歷存檔。4、凡使用自費項目參保人沒有簽字同意的，所有責任包括參保人拒付和社?？哿P均由科室或個人承擔。,八、 醫(yī)院內部管理制度,大型醫(yī)療設備檢查治療項目審核登記制度,原則門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設備檢查治療的原則，保證大型醫(yī)療設備檢查結果達到國家規(guī)定的陽性率標準 ；?？漆t(yī)生或急診科醫(yī)生申請并填寫《深圳市社會醫(yī)療保險門診大型

27、醫(yī)療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》（以下簡稱申請單）。由非?？漆t(yī)生或非急診科醫(yī)生（如醫(yī)技科室和簡易門診醫(yī)生等）填寫的申請單，其費用市社會保險機構不予償付。,八、 醫(yī)院內部管理制度,大型醫(yī)療設備檢查治療項目審核登記制度,操作門診先由?？漆t(yī)生或急診科醫(yī)生填寫申請單，經科主任簽字，醫(yī)保辦審核（授權收費組長審核）后方可進行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個工作日內補辦審核手續(xù)。因急診、電腦故障或社會保障卡失磁等原因，不能

28、記賬的，由患者先行自付現金，然后憑相關資料到收費15號窗口（收費處組長）辦理補記帳、退款。申請單應按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》的程序每月上旬報市社會保險機構。,八、 醫(yī)院內部管理制度,十天之內再次住院審核登記制度,原則上“同一疾病、同一療程”十天內不能再次入院。確因病情需要在10天內再次入院的，由病區(qū)管床醫(yī)生填寫《十日內再住院解鎖確認書》，并經得入住病區(qū)主任同意簽字。參保人憑前次出院記錄、本次住院證、《十日內再住院解鎖確認

29、書》和社?？ǖ结t(yī)保科審核登記后，給予電腦開鎖。如前次住院非本院，可憑住院證直接到醫(yī)保科辦理電腦開鎖。醫(yī)保科審批后，入院登記處辦理醫(yī)保住院手續(xù)。社保中心將不定期對十天內再入院病歷專項檢查。,八、 醫(yī)院內部管理制度,住院期間外送項目登記制度,參保人住院期間經醫(yī)院同意，在醫(yī)院門診或院外發(fā)生購買醫(yī)保目錄內藥品的費用，需提供相關病情記錄，由主診醫(yī)師提出申請，科主任簽字，醫(yī)?？坪藴屎笊w章，參保人先墊付現金，在住院期間回醫(yī)院報銷，納入當次住院費

30、用參保人住院期間經醫(yī)院同意，在院外其他醫(yī)療機構進行各類檢查、治療（大型設備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內的費用，經主診醫(yī)生填寫《參保人住院期間外送項目審批表》，科主任簽字，報醫(yī)保辦審核備案。參保人先墊付現金，出院前回醫(yī)院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫(yī)療機構的項目收費標準在醫(yī)保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。,八、醫(yī)院內部管理制度,外傷、工傷管理制度,本人意外造成的傷害可給予記賬符合醫(yī)保外傷住院條

31、件的參保人住院，應客觀記錄受傷時間、地點、原因，描述受傷過程，并簽定《外傷病人病情介紹及醫(yī)療支付方式確認書》。醫(yī)院首次接診工傷傷者時，應對受傷原因和傷情進行客觀記錄（該登記資料不得隨意更改），要標明準確的接診時間（精確到時分）。四、工傷員工住院需要提供其身份證和《深圳市工傷認定書》，還需要在病案首頁登記《深圳市工傷認定書》認定編號。,八、 醫(yī)院內部管理制度,（一）市外轉診條件1、所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類；2、

32、經本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；3、屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人市外轉診制度,（二）深圳市中醫(yī)院市外轉診病種1、股骨頭壞死置換帶血管移植；2、格林巴利綜合癥（重癥、有可能導致呼吸麻痹者）；3、脊髓腫瘤術后造成的截癱（需膀胱功能修復者）;4、進行性截癱；5、外傷性截癱（完全性橫斷）；6、重癥肝炎（符合重癥肝炎標準，經單位、家屬、醫(yī)院三

33、方同意市外轉診，年市外轉診率不得高于本院住院重癥肝炎的20%）；7、遺傳性腎臟病；8、中樞神經系統變性疾病。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人市外轉診制度,（三）市外轉診程序,符合轉診條件的可以轉往市外醫(yī)療機構1、由專科主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉診理由，電話告知醫(yī)?？疲I取申請表；2、由主診醫(yī)生填寫《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉診申請表》；3、由科主任簽署意見，交醫(yī)務科或醫(yī)?？茖徍瞬⒓由w醫(yī)院公章后，屬于醫(yī)院自行核準的疾病，可以轉往

34、市外醫(yī)療機構診治；屬于市社保局核準的疾病，經核準后可轉往市外醫(yī)療機構診治。4、醫(yī)保科憑轉診申請表、社保卡辦理電腦轉診手續(xù)。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人市外轉診制度,（四）特定病種的市外轉診,1、確診或懷疑惡性腫瘤，患者要求轉診；2、?？浦髟\醫(yī)師開具“就醫(yī)介紹信”，科主任簽署意見；3、醫(yī)?？茖徟螅k理電腦轉診手續(xù)。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人市外轉診制度,（五）深圳市外定點醫(yī)院名單,1、廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院2、中山大學

35、附屬第一醫(yī)院 3、廣東省人民醫(yī)院 4、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院5、中山大學附屬第三醫(yī)院6、中山大學附屬第六醫(yī)院 7、廣東省第二中醫(yī)院 8、廣州市第一人民醫(yī)院9、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院10、中山大學中山眼科醫(yī)院備注：上述醫(yī)院指醫(yī)院本部，不包括其分院及本部以外病區(qū)。,八、 醫(yī)院內部管理制度,參保人市外轉診制度,九、違規(guī)行為處罰,在一個醫(yī)療保險年度內，發(fā)生冒卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被

36、新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，社保局對該醫(yī)生做出如下處理： 書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權,九、違規(guī)行為處罰（1倍）,1、處方超范圍、超限、超量、重復用藥、分解處方；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的；2、不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；3、使用支付范同外項目，未征得參保人或家屬同意簽名的； 4、病歷中各類檢查、治療，不能提供明細清單的；無醫(yī)

37、?？吧矸葑C復印件（含血透病歷）、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費收據的；無婚育相關證明材料復印件和計劃生育證明原件的；使用植入體內的醫(yī)用材料，病歷中未留其標簽條形碼的；外傷病歷中無受傷經過描述或證明材料的；5、出院帶化驗、檢查、治療或超范圍、超劑量帶藥的；6、為生育醫(yī)保參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記賬的。,九、違規(guī)行為處罰（2倍）,1. 冒卡記賬，造成社?；饟p失的（由社保局檢查發(fā)現的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費外，醫(yī)院

38、仍要承擔相應違約金)；2. 將可以記賬的醫(yī)保項目讓參保人自費，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍外項目給予醫(yī)保記賬的；將不符合社保償付范圍的疾病給予記賬支付的；將低于最高支付標準的床位按最高支付床位費標準記賬的；3. 將不符合住院標準的參保人收入院治療的；將門診費用記入住院收費的；參保人一次住院的費用分兩次或以上分解記賬的；掛床住院，或社保部門同一天內3次檢查參保人都無故不在病房的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護（ICU、CCU）病房

39、的；,九、違規(guī)行為處罰（2倍）,4. 檢查、治療、用藥等與病情不符的；治療單、報告單、實際用藥情況與醫(yī)囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；5. 電腦錄入的參保人基木信息、收費項日等與醫(yī)療記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數據與實際費用不相符的；6. 違反物價政策及定點醫(yī)療機構所在地物價標準，以及不按物價部門規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構收費標準收

40、費的；7. 不具執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員、被暫?；蛉∠鐣ｋU處方權的醫(yī)生開具社保處方的。,九、違規(guī)行為處罰（3-5倍）,1、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據；2、利用電腦系統盜取社保統籌基金或利用利用將社保信息系統等手段將費用記入他人名下；處方書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符或藥品進出貨有出入，換購藥品、換購物品或套取現金等；3、病歷造假（在病歷上編造參保人基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不符）4、銷售假、劣藥品或過期藥