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文檔簡介
1、目的:目前,國內外缺乏機體代謝及炎性介質變化方面的研究。通過研究旨在獲得給予左卡尼丁聯合營養(yǎng)支持后,重癥患者的膿毒癥及全身炎性反應綜合征的發(fā)生率的降低情況,從而減少住院費用及縮短住院時間。左旋卡尼汀是一種氨基酸衍生物,在脂肪酸(尤其是長鏈脂肪酸)的氧化代謝過程中具有重要作用。國外有研究表明,在應激情況下,尿中左旋卡尼汀的丟失量增加、血左旋卡尼汀水平降低,而補充卡尼汀能改善氮平衡??嵬∮质侵舅岽x的必需輔助因子,它包含的卡尼汀轉位酶、
2、乙??嵬∞D移酶 I、乙??嵬∞D移酶 II為長鏈脂肪酸轉變成乙??嵬〖捌滢D移入線粒體所必需因子,這些物質輕β-氧化后進行三羧酸循環(huán)唑而產生能量。脂肪酸氧化分三個階段:(1)活化(細胞液內完成);(2)β氧化(線粒體內完成);(3)三羧酸循環(huán)(線粒體完成內)?;罨A段一分子脂肪酸可被兩個高能磷酸鍵(-p)活化為脂酰-CoA。而脂酰輔酶進入線粒體三羧酸循環(huán)之前首先要被卡尼丁脂酰轉移酶催化。而機體在缺血,缺氧,應激時長鏈?;o酶也積累于線
3、粒體內,同時游離卡尼丁由于大消耗而急劇減少,進一步加劇了酰基CoA積累。缺血,缺氧時ATP水平下降,亞細胞膜和膜通透性增加,總脂酰輔酶A堆積可導致在膜相崩解,細胞結構在變化中引起細胞死亡。此外,低氧狀態(tài)下糖的無氧酵解增強,脂肪酸積累導致酸中毒,進一步加速細胞死亡自溶。足夠劑量的血游離卡尼丁可以使累積的脂肪酰基輔酶A進入線粒體,降低其腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制,從而使氧化磷酸化得以順利進行,左卡尼丁參與的脂肪酸氧化供能可直接供給如心肌細胞、
4、腦細胞、骨骼細胞等組織細胞中。左卡尼丁可以增加細胞色素氧化酶,NADH色素C還原酶的活性,加速ATP產生,參與某些藥物的解毒作用。左-卡尼汀通過能量產生而提高組織器官的功能,減輕組織缺血缺氧狀態(tài)。左卡尼汀的其他功能有:中長鏈脂肪酸的二次氧化,對結合輔酶、游離輔酶的組合比率作為緩沖,從氨基酸(包括支鏈氨基酸)中產生能量,調節(jié)血液中氨的濃度。
腫瘤根治術后急危重癥患者體內 IL-1,IL-6是中性粒細胞最有效和主要驅化劑,最新文獻
5、報道,IL-6的表達高峰是在炎癥高峰期,在危重癥患者創(chuàng)傷早期血清中檢測 TNF-α IL-1 IL-6較正常情況下高3-6倍,且高炎性介質水平可引發(fā)或加重全身炎性反應綜合征(SIRS),左卡尼丁注射液是膿毒癥患者脂肪代謝過程的有益補充。為維持體內卡尼汀水平,減少蛋白質分解,改善炎性介質水平,我們選用(瑞陽制藥有限公司生產)的卡尼汀注射液(Carnitine)聯合腸外營養(yǎng)對我院 ICU消化系統(tǒng)腫瘤根治術后的患者研究患者炎性因子水平變化進行
6、研究。通過研究旨在獲得給予左卡尼丁聯合營養(yǎng)支持后,重癥患者的膿毒癥及全身炎性反應綜合征的發(fā)生率的降低情況,從而減少住院費用及縮短住院時間。
方法:
1研究對象與抽樣
以保定市第一中心醫(yī)院同期入重癥醫(yī)學科,消化系統(tǒng)腫瘤根治手術且腸外營養(yǎng)支持大于7天患者為研究對象,跟蹤患者至腫瘤外科、胃腸外科及普通外科康復治療全過程的研究。
入選標準
1)消化道腫瘤常規(guī)根治手術后
2)年齡18—7
7、0歲
3)消化道腫瘤術后TPN至少7天排除標準
1)糖尿病需口服或注射降糖藥物
2)脂質代謝障礙需藥物治療(甘油三脂>200mg/dl,或膽固醇>240mg/dl)
3)腎功能異常(血清肌酐CR>1.6mg/dl或BUN>30mg/dl)
4)肝功能異常(ALT>60U/L或血清總膽紅素>1.2mg/dl)
5)未控制的內分泌系統(tǒng)疾病,如腎上腺皮質功能亢進、甲亢以及使用甲狀腺素
8、、皮質激素或其他免疫調節(jié)劑治療的患者
6)術后10天之內即進行放化療的患者
7)在過去的六個月內濫用和/或依賴藥物和/或麻醉劑,嗜酒。
8)術中輸血量超過1000ml
按照入組及排除標準,對患者行NRS2002+SGA營養(yǎng)評價法,抽取60例研究樣本,隨機分為兩組,實驗組30例,對照組30例。
2方法
實驗組:自術后第一天(POD+1)腸外營養(yǎng)液中按計劃:加入 Carniti n
9、e40mg/公斤體重/天,共輸入7天。
對照組:POD+1營養(yǎng)液中使用同樣包裝的安慰劑40mg/公斤體重/天。(誤差不超過5%),兩組的主要能量和氮量同等(熱卡30kcal/kg/d,蛋白質1.0g/kg/d)。
實驗組及對照組均為等熱量、等氮量攝入,醫(yī)生將營養(yǎng)用藥處方每天上午8點30分前交給配液中心的高年資配液護士(相當于控制員)。
營養(yǎng)液按操作規(guī)范在1000級潔凈度的層流室內的100級潔凈臺內進行“全合
10、一”(AIO)混合配置。每天上午10點前交給病房。
本次研究于患者術后第7天給予序貫性腸內營養(yǎng)支持,并逐步替代腸外營養(yǎng)支持。
3觀察指標
手術當日、入組治療(術后)7天血漿C反應蛋白CRP,白細胞介素1, IL-1,白細胞介素6 IL-6,腫瘤壞死因子 TNF-α,膽固醇 TC,三酰甘油 T G,低密度脂蛋白 LDL-C,高密度脂蛋白 HDL-C,結合卡尼丁濃度 TC,游離卡尼汀濃度FC。
4統(tǒng)計
11、學方法
采用統(tǒng)計軟件 StatView(SAS,Institute Inc. SAS Campus Drive,Cary, NC27513, USA. Series no STV04171),進行數據分析。正態(tài)數據采用ANOVA分析,非正態(tài)數據采用Willcoxon分析,率的分析用χ2檢驗,數據以均數±標準差( x±s)表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果:
在消化道腫瘤根治術后,IL-1、IL-6
12、、TNF-α是SIRS發(fā)生的重要炎癥介質,而手術創(chuàng)傷及應激反應可引起以上炎癥介質的釋放,進而抑制胃腸動力。
1卡尼丁聯合腸外營養(yǎng)支持實驗組的炎性因子水平下降程度(97.7%)明顯高于對照組(41.6%)。并且,術后第7天檢測血清L-1、IL-6、TNF-α表達水平在試驗組和對照組中的表達分別為41.17±10.36pg/l69.65±13.12pg/l,31.21±9.74pg/l56.36±6.18pg/l,19.35±8.
13、12 pg/l24.48±10.01 pg/l。
2 TC、TG、H-DLC、L-DLC觀察結果顯示:脂蛋白治療前的比較兩組患者TC、TG、L-DLC和H-DLC水平無差異,對照組治療后各項指標與治療前比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),實驗組治療后TC、TG、L-DLC和H-DLC較治療前無明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),
3血中卡尼汀濃度實驗結果顯示,治療前實驗組和對照組對比無統(tǒng)計學差異,而實驗組、對照
14、組治療前后總卡尼丁濃度、游離卡尼丁濃度均出現不同程度下降,實驗組下降幅度及對照組下降幅度兩者對比,具有明顯差異,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),
4實驗組的患者治療方案均未發(fā)生肝臟功能異常,對照組肝臟功能異常3例(通過應用保肝藥物易善復多烯磷脂酰膽堿注射液后將至正常),其中2例谷丙轉氨酶>60u/L,1例>80u/L。兩組無一例嚴重感染并發(fā)癥發(fā)生。通過對比肝功能異常發(fā)生率,實驗組及對照組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
15、 結論:
通過實驗組與對照組的對比分析,按計劃完成了對60例消化道腫瘤術后患者的臨床觀察結果。我們進行了術后炎性因子水平、術后住院日、感染相關并發(fā)癥、營養(yǎng)費用、營養(yǎng)指標和住院總費用及體液細胞免疫指標的研究觀察。結果顯示:左卡尼丁強化胃腸外營養(yǎng)在消化道腫瘤術后患者應用能明顯降低患者炎性介質水平 P<0.05。實驗組的患者治療方案均未發(fā)生臟器功能的損壞,對照組有肝臟功能異常3例(通過應用保肝藥物易善復多烯磷脂酰膽堿注射液后將至正常
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