一種新的簡單的盲探雙腔支氣管導管定位法的臨床應用研究.pdf

1、單肺通氣對于開胸手術(shù)或電視輔助下胸腔鏡手術(shù)非常重要，因為單肺通氣使手術(shù)側(cè)肺塌陷便于手術(shù)野暴露，而且兩側(cè)肺隔離，避免手術(shù)側(cè)肺分泌物或血液污染健側(cè)肺.單肺通氣三種方法:使用雙腔支氣管導管（double-lumem tubes DLTs)、單腔管或者封堵器。目前 DLTs常用。據(jù)文獻報道，DLTs在傳統(tǒng)盲探定位方法下位置不正確發(fā)生率高，而DLTs位置不正確可致缺氧及相關惡性事件，因此，正確的DLTs定位尤為重要。
　　目前，DLTs定位

2、方法有兩種，一種為盲探定位法，常用聽診法。聽診法簡單，容易操作，判斷雙腔管的位置只需要聽診器而不需要特殊設備。但盡管用聽診法確認DLTs已“精確”到位，用纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)近一半甚至超過一半的錯位率。大量的文獻也表明聽診法不能排除DLTs插管過淺（部分DLTs支氣管導管套囊疝入氣管大于5 mm）與插管過深（DLTs支氣管套囊阻塞左或右上肺葉支氣管）兩種情況，過淺起不到肺隔離作用，過深使上肺阻塞引起低氧血癥。因此聽診法定位DLTs位置

3、主觀性強，可靠性差、準確率和安全性低。
　　另一種為可視下用纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)定位的方法。具體操作方法為：先將DLTs插入氣管內(nèi)。插入左側(cè)DLTs者，先將纖維支氣管鏡插入左側(cè)導管，即支氣管側(cè)導管，將纖維支氣管鏡遠端深入至左側(cè)支氣管，然后以纖維支氣管鏡為引導推進左側(cè)DLTs的支氣管側(cè)導管進入左側(cè)支氣管，再將纖維支氣管鏡置入右側(cè)導管，經(jīng)右側(cè)導管開口處可見到氣管腔、隆突、右支氣管開口及

4、左支氣管內(nèi)已充氣的藍色套囊，調(diào)整位置，使藍色套囊上緣恰好處于隆突下；插入右側(cè)DLTs者，先將纖維支氣管鏡插入右側(cè)導管，即支氣管側(cè)導管，將纖維支氣管鏡遠端深入至右側(cè)支氣管，然后以纖維支氣管鏡為引導推進右側(cè)DLTs的支氣管側(cè)導管進入右側(cè)支氣管，然后推進或后退雙腔管，使雙腔管的支氣管側(cè)導管側(cè)孔正對右上肺葉支氣管，再將纖維支氣管鏡置入左側(cè)導管，經(jīng)左側(cè)導管遠端開口處可見到氣管腔、隆突、左支氣管開口及右支氣管內(nèi)已充氣的藍色套囊，適當調(diào)整DLTs位置

5、，使藍色套囊上緣恰好處于隆突下。上述各部位如未能窺視清晰，提示管端有錯位現(xiàn)象，在FOB直視下調(diào)整管端位置，直到定位滿意。改變體位后再次用FOB檢查，確保手術(shù)過程管端處在正確位置狀態(tài)。其位置正確的標準是：①通過氣管側(cè)導管，可以清晰的看到隆突和未插管的主支氣管開口，同時藍色小套囊（支氣管套管套囊）恰好位于隆突水平；②通過支氣管內(nèi)側(cè)導管，可以清晰的看到主支氣管管壁，以及遠端支氣管開口。即左側(cè)DLTs可以看到左上、下葉支氣管開口；右側(cè)DLT可以

6、看到右中、下葉支氣管開口，以及通過導管末端側(cè)孔看到右上葉支氣管開口。導管錯位是指：插入位置與標準位置相差5mm以上。嚴重錯位是指導管插入相反主支氣管；導管插入過深，氣管側(cè)導管管口完全進入支氣管內(nèi)（可包括白色套囊）；導管插入過淺，支氣管側(cè)導管管口未進入主支氣管內(nèi)。纖維支氣管鏡定位準確率高，為DLTs定位的金標準。
　　但是，纖維支氣管鏡價格昂貴且并不總是方便使用，氣道中血液或分泌物使其辨別DLTs的位置變得異常困難。為了避免以上不足

7、，我們設計了一種新的簡單的盲探DLTs定位方法，使其在不便應用或不能應用纖維支氣管時使用。本研究的目的是觀察這種新的簡單的DLTs定位方法能否替代在不能或不便使用纖維支氣管鏡時定位左側(cè)DLTs插管或右側(cè)DLTs。
　　第一部分：
　　目的：觀察這種一種新的簡單的雙腔管定位方法能否替代在不能或不便使用纖維支氣管鏡時定位左側(cè)雙腔支氣管導管。
　　方法：88例患者，ASA I-III級，年齡52-82歲，適合左側(cè)雙腔支氣管導

8、管插管行單肺通氣的胸外科手術(shù)患者被招募至此研究中，其中男性患者70例，女性患者18例。22例行右側(cè)肺葉切除術(shù)，8例開胸探查術(shù)，58例為胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)?；颊唠S機分為兩組：I組或II組。在I組中，所有患者接受一種新的操作方法行左側(cè)雙腔支氣管導管定位，即支氣管套囊充氣的方法；而 II組所有患者以傳統(tǒng)的聽診法行左側(cè)雙腔支氣管導管定位。隨機化（1:1）按照計算機產(chǎn)生的數(shù)字代碼進行，隨后將其保存于不透明且標有數(shù)字的信封里。左側(cè)支氣管有損傷

9、或阻塞必須絕對選擇右側(cè)雙腔管患者、胸片顯示有氣管支氣管樹嚴重解剖畸形的患者、有上呼吸道感染的患者患者將排除在研究范圍。
　　患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)。根據(jù)患者胸片或胸部CT選擇大小合適的左側(cè)雙腔支氣管導管，組裝左側(cè)雙腔支氣管導管并充分潤滑其支氣管端以備用。
　　麻醉誘導后，由同一專職胸外科麻醉醫(yī)生完成兩組所有的雙腔管插管與定位，然后由另外一位不知道所用雙腔管插管定位方法的胸外

10、科麻醉醫(yī)生用纖維支氣管鏡檢查定位的效果并記錄下來作為觀察指標，結(jié)果分為理想位置、錯位、嚴重錯位三個等級。檢查結(jié)果如符合以下標準則定義為理想位置：從右側(cè)導管觀察支氣管側(cè)導管套囊上緣恰好位于隆突下，而從左側(cè)導管可看到下級隆突，左上肺葉支氣管以及更遠的支氣管未受阻；將錯位定義為：為了糾正并使雙腔管位于理想位置，在原先的位置基礎上雙腔管必須被推進或移出超過5 mm;將嚴重錯位定義為左側(cè)雙腔管進入右側(cè)支氣管或支氣管導管未進入左側(cè)支氣管，需要立即重

11、新插管。
　　雙腔管插管時間定義為從導管通過聲門直至獲得滿意的雙腔管定位，這個資料作為評價指標也應記錄在案；還需要記錄平臥位下纖維支氣管鏡檢查與矯正雙腔支氣管導管至理想位置的時間。
　　手術(shù)完成后，患者轉(zhuǎn)為平臥位并將雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管拔出至總氣管，再次將纖維支氣管鏡置入以檢查氣道損傷情況，檢查范圍包括雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管前端下氣管以及左側(cè)支氣管，損傷分級為：清晰、瘀點、紫斑和糜爛。
　　結(jié)果：共有88個患

12、者招募入此研究，每組44例，兩組間患者的年齡、體重、性別、ASA分級、雙腔支氣管導管型號差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。I組插管時間為100(16.2) s，而II組插管時間為95.1(20.8) s，兩者差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)；I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為22（4.8）s，而II組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為43.6(23.7) s, I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位較II組顯著減少(p<0.05)。在平臥位時，

13、I組44例患者中43例雙腔支氣管導管位置的纖維支氣管鏡檢查結(jié)果為理想位置，成功率近98%，而II組44例患者中僅23例為理想位置，成功率為52%，兩者區(qū)別具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；I組43例患者沒有錯位的病例，而II組44例患者中有20例發(fā)生錯位，兩組間差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；兩組各有一例發(fā)生嚴重錯位的，都是因為首次將左側(cè)雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管插入右支氣管，后經(jīng)纖維支氣管鏡引導插管成功。兩組間氣管、氣管的損傷程度差別

14、無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。
　　結(jié)論：（1）這種新的盲探左側(cè)雙腔管定位方法具有快速、定位準確特點，顯著提高了盲探下雙腔管插管定位的成功率；（2）這種方法具有個性化（不需要考慮患者身高、體重）的特點（3）在缺乏纖維支氣管鏡或不能應用纖維支氣管鏡時替代應用此方法定位左側(cè)雙腔管的插管定位。
　　第二部分：
　　目的：觀察應用一種新的簡單的右側(cè)雙腔支氣管導管定位方法行單肺通氣時其插管定位準確率。
　　方法：46例患者

15、，ASA I-II級，年齡44-76歲，適合右側(cè)雙腔支氣管導管插管行單肺通氣的胸外科手術(shù)患者被招募至此研究中，其中男性患者32例，女性患者14例。手術(shù)方式為胸腔鏡下左側(cè)肺葉切除術(shù)?；颊唠S機分為兩組：I組或 II組，每組23例。在I組中，所有的患者接受一種新的操作方法行右側(cè)雙腔支氣管導管定位，而 II組所有患者以傳統(tǒng)的聽診法行右側(cè)雙腔支氣管導管定位。胸部 CT示右上肺葉支氣管上壁影像層面距離隆影像層面小于一層（估計右上肺葉開口距隆突小于5

16、mm)或者右上肺葉支氣管上壁高于隆突者（右上肺葉支氣管開口高于隆突）、有上呼吸道感染的患者、嚴重循環(huán)系統(tǒng)并存病患者將排除在研究范圍之外。
　　在I組，右側(cè)雙腔支氣管導管插管由專職胸外科麻醉醫(yī)生操作。右側(cè)雙腔支氣管導管的插管和定位步驟為：患者處于平臥位，麻醉醫(yī)生以喉鏡暴露聲門使右側(cè)雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管前端通過聲門，當雙腔管支氣管側(cè)導管套囊全部通過聲門后，拔出雙腔管自帶管芯（此時不要移出喉鏡），然后將雙腔管整體向右旋轉(zhuǎn)90o并將

17、支氣管套囊注射空氣約5ml,然后將呼吸回路僅僅連接支氣管側(cè)導管，單獨使支氣管側(cè)導管通氣，繼續(xù)向支氣管方向緩慢輕柔推進，邊推進邊聽診左側(cè)上肺呼吸音，直至左上肺呼吸音突然消失而只有右側(cè)肺有呼吸音，此時停止繼續(xù)推進雙腔管。然后用劃線筆在雙腔支氣管導管與上切牙的相交處作標記，在此處固定好雙腔管勿使之移動，抽盡支氣管側(cè)導管套囊的空氣后將雙腔管再推進10mm,并將支氣管側(cè)導管套囊充氣2-3 ml,此時手控呼吸（呼吸回路僅僅連接支氣管側(cè)導管），如右上

18、肺呼吸音清晰，我們認為支氣管側(cè)導管前端開口位于右上肺葉支氣管之上或者支氣管側(cè)導管側(cè)孔正對右上上肺葉支氣管；如聽診右上肺呼吸音不清晰，則每次退出1-2mm后聽診,直至右上肺呼吸音清晰，然后則固定雙腔支氣管導管。如果左肺能聽到呼吸音，則支氣管側(cè)導管的前端未插入右主支氣管，即支氣管側(cè)導管尚位于氣管或錯位進入左側(cè)主支氣管（罕見）。如果支氣管導管前端位于氣管，則雙肺都可聽及呼吸音；但如果右肺不能聽及呼吸音而左肺能聽及呼吸音，說明雙腔管錯位，插入左

19、側(cè)主支氣管，此時則應抽盡支氣管側(cè)導管套囊空氣，將支氣管側(cè)導管前端拔出至氣管，再次重復前面的步驟直至定位滿意，兩次定位后仍不滿意，則用纖維支氣管鏡引導定位。
　　在 II組，由同一專職胸外科麻醉醫(yī)生用傳統(tǒng)的方法行右側(cè)雙腔支氣管導管插管定位。以下是雙腔支氣管導管插管及定位的方法：患者處于平臥位，麻醉醫(yī)生以喉鏡暴露聲門使雙腔支氣管導管的支氣管側(cè)導管前端通過聲門，當雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管套囊全部通過聲門后，拔出雙腔管自帶管芯，然后將雙

20、腔管整體向右旋轉(zhuǎn)90o，繼續(xù)向支氣管方向推進直至感覺到中等強度阻力。之后，麻醉醫(yī)生用傳統(tǒng)的方法確定雙腔管的位置：將支氣管側(cè)導管套囊注射空氣2-3 ml，手控呼吸使雙肺通氣聽診呼吸音，然后在分別夾閉雙腔支氣管導管支氣管側(cè)導管或氣管側(cè)導管前后聽診雙肺呼吸音并調(diào)整雙腔支氣管導管至滿意位置，即雙肺通氣時兩肺呼吸音清晰，夾閉一側(cè)導管，本側(cè)肺聽不到呼吸音，另一側(cè)整個肺（特別是上肺）呼吸音清晰。
　　麻醉醫(yī)生完成右側(cè)雙腔支氣管導管插管定位并固定

21、雙腔支氣管導管后，患者仍處于平臥位，由另一位不知道雙腔支氣管導管插管定位方法麻醉醫(yī)生進入手術(shù)間行纖維支氣管鏡檢查。檢查者用超細的直徑為2.8 mm的奧林巴斯纖維支氣管鏡首先置入氣管側(cè)（本研究中為左側(cè)）導管，然后纖維支氣管鏡再置入雙腔支氣管導管支氣管側(cè)（本研究中為右側(cè)）導管。檢查結(jié)果如符合以下標準則定義為理想位置：纖維支氣管鏡通過雙腔支氣管導管的氣管側(cè)導管（左側(cè)）可以看到氣管隆突，無藍色套囊遮蓋，通過雙腔支氣管導管的支氣管側(cè)導管（右側(cè)）可

22、以看到右上、中、下肺葉支氣管開口或者支氣管側(cè)導管側(cè)孔正對右上肺葉支氣管開口。將錯位定義為：為了糾正并使雙腔支氣管導管位于理想位置，在原先的位置基礎上右側(cè)雙腔支氣管導管必須被推進或移出超過5 mm;將嚴重錯位定義為右側(cè)雙腔管支氣管側(cè)導管前端在氣管內(nèi)或進入左側(cè)支氣管，需要立即重新插管。在完成纖維支氣管鏡檢查后評估后，按照檢查結(jié)果，有的雙腔支氣管導管可保持在原位，有的則需要調(diào)整。隨后這位完成纖維支氣管鏡檢查的麻醉醫(yī)生將評估的結(jié)果記錄在案。患者

23、轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，宜再次纖維支氣管鏡檢查以判斷支氣管導管是否有近端或遠端移位，將這些資料記錄下來以便分析.
　　我們將最初的雙腔支氣管導管插管時間定義為從導管前端通過聲門直至獲得滿意的雙腔管定位，這個資料作為評價指標也應記錄在案。
　　所要收集的變量指標為：1）理想定位、錯位和嚴重錯位病例數(shù)；2）氣管插管時間以及纖維支氣管鏡檢查和糾正雙腔管定位的時間。
　　結(jié)果：共有46個患者招募入此研究，每組23例，兩組間患者的年齡、體

24、重、性別、手術(shù)方式、雙腔支氣管導管型號差別無統(tǒng)計學意義。
　　I組插管時間為103.2(18.3) s，而II組插管時間為99.4(16.3) s，兩者差別無統(tǒng)計學意義；I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為38.0（5.4）s，而II組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間為60.7(9.2) s, I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時間較II組顯著減少。
　　I組23例患者中23例雙腔管位置的纖維支氣管鏡檢查結(jié)果為理想位置，成功率為1

25、00%，而II組23例患者中僅11例為理想位置，成功率為48.3%，兩者區(qū)別具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；I組23例患者沒有錯位的病例，而II組23例患者中有12例發(fā)生錯位，兩組間差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；兩組均無嚴重錯位病例（表3）。
　　結(jié)論：（1）這種新的盲探右側(cè)雙腔管定位方法具有快速、定位準確特點，顯著提高了盲探下雙腔管插管定位的成功率；（2）這種方法個性化（不需要考慮患者身高、體重）的特點；（3）在缺乏纖維支氣