40Hz聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位對心肺復(fù)蘇后昏迷患者的預(yù)后評(píng)估.pdf

1、研究背景:心跳驟停、心肺復(fù)蘇是急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房常遇見的問題,但80％心肺復(fù)蘇術(shù)后患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷處于昏迷狀態(tài),早期評(píng)估心肺復(fù)蘇后昏迷患者的預(yù)后是家屬及醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問題,同時(shí)對下一步醫(yī)療決策起重要作用。根據(jù)美國神經(jīng)學(xué)會(huì)發(fā)布的心肺復(fù)蘇后昏迷者預(yù)后判斷指南,可從臨床查體、電生理(腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位SSEPs)、生化標(biāo)記物(S100,NSE)[1,2]及放射學(xué)四方面進(jìn)行判斷,1-3天內(nèi)雙側(cè)皮質(zhì)SSEPs消失,提示預(yù)后不

2、良[3]。40HzaSSEPs指給予40次/秒的聲刺激誘發(fā)的由4個(gè)間隔25 ms的準(zhǔn)正弦波成分構(gòu)成的一組電位(當(dāng)掃描時(shí)間為100 ms時(shí))。40HzaSSEPs解剖起源廣泛,范圍包括廣泛大腦皮層和腦干[4,5]。目前廣泛運(yùn)用于耳鼻咽喉科電測聽和外科術(shù)中麻醉深度監(jiān)測,在神經(jīng)科的運(yùn)用,國內(nèi)只有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道,其結(jié)果顯示,在缺氧或腦缺血條件下40HzaSSEPs的波幅較正常明顯降低。國外有研究將40HzaSSEPs運(yùn)用于腦外傷預(yù)后的評(píng)價(jià)和腦

3、死亡患者的監(jiān)測,均顯示40HzaSSEPs具有較高的判斷價(jià)值,即利用40HDzaSSEPs起源的廣泛性評(píng)價(jià)危重患者的全腦功能有一定的意義。本文采用回顧性隊(duì)列,研究分析了34例心肺復(fù)蘇后昏迷患者記錄的40HzaSSEPs、SLSEP,探討40HzaSSEPs對心肺復(fù)蘇后昏迷患者腦功能的評(píng)價(jià)作用,并與SLSEP進(jìn)行比較,試圖闡明這兩種方法對心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后的判斷價(jià)值以及各分級(jí)與預(yù)后的相關(guān)性,為臨床判斷心肺復(fù)蘇后昏迷患者的預(yù)后判斷提供一

4、種更簡捷、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。同時(shí)進(jìn)一步探索多種誘發(fā)電位模式結(jié)合在神經(jīng)危重癥病房(neurological internsive care unit,NICU)中的應(yīng)用。
　　 對象和方法:本研究采用回顧性研究方法,以2008年8月至2011年2月收治的心肺復(fù)蘇后昏迷的患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心肺復(fù)蘇后仍處于昏迷的患者；GCS評(píng)分小于8分；評(píng)估前未使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物；所有病人接受內(nèi)科常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)系統(tǒng)外因素致死者；有聽

5、力障礙、明確周圍神經(jīng)病史、下肢和脊髓病變病史者；明顯偽跡干擾者。
　　 入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估項(xiàng)目包括病人一般情況(人口學(xué)基線資料和發(fā)病日期)、40HzaSSEPs和SLSEP,并按異常程度進(jìn)行分級(jí):①40HzaSSEPs分級(jí):1級(jí):兩側(cè)均能引出在100 ms內(nèi)波峰間期約為25 ms的4個(gè)正弦波,波形規(guī)則而分化良好,兩側(cè)波幅差異不超過50％；2級(jí):病側(cè)波形未能引出,或雖然可引出但波幅小于健側(cè)50％,且分化不良；3級(jí):雙側(cè)波

6、形均未能引出；②SLSEP分級(jí)(參考Cant分級(jí)方法):1級(jí)為雙側(cè)P40正常；2級(jí)含下列任一種:病灶側(cè)P40潛伏期延長和健側(cè)正常、雙側(cè)P40潛伏期延長、病灶側(cè)P40消失和健側(cè)P40潛伏期延長；3級(jí)為雙側(cè)波形消失；③改良的Rankin量表(MRS):0完全沒有癥狀；1盡管有癥狀,但未見明顯殘障；2輕度殘障；3中度殘障；4重度殘障；5嚴(yán)重殘障；6.死亡。近期預(yù)后按好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出NICU或惡化死亡分為生存和死亡(包括腦死亡,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)參考《腦死亡判

7、定標(biāo)準(zhǔn)(成人)征求意見稿》[6])兩組,遠(yuǎn)期預(yù)后為發(fā)病3個(gè)月后按MRS評(píng)分分為預(yù)后良好(0、1、2、3分)和預(yù)后不良(4、5、6分)兩組。復(fù)蘇后評(píng)估采用2000年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care,ECC)指南標(biāo)準(zhǔn)[50]應(yīng)用美國Nicolet公司Viking Quest型誘發(fā)電位儀。①下肢SLSEP:刺激電極置于脛后神經(jīng),以腳趾抽動(dòng)范圍為1 cm為宜,記錄電極置于Cz、PF(胭窩)點(diǎn)。

8、參考電極置于FPz、K(膝前)點(diǎn),地線置于刺激側(cè)小腿。刺激頻率3Hz,帶通20～3000 Hz,放大器靈敏性100μV,顯示器靈敏性1μV,每次平均疊加250次,至少重復(fù)2次,以保證2次曲線重復(fù)良好；②40HzaSSEPs:電極安放按10/20國際電極安放法,記錄電極置于Cz點(diǎn),參考電極置于聲刺激同側(cè)的耳垂,接地電極置于FPz點(diǎn)。用插入式耳機(jī),,39.1 Hz短純音(pip)刺激,刺激強(qiáng)度90dB,疊加次數(shù)為500～1000次,對側(cè)耳以

9、70 dB白噪聲遮蔽,帶通150～3000 Hz,靈敏性25μV或50μV,平均疊加1024～2048次,分析時(shí)間10ms。每耳每次檢查至少兩次。
　　 對計(jì)量資料進(jìn)行均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算,兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Fisher確切概率法分別對各組計(jì)量資料和等級(jí)資料進(jìn)行均衡性分析以及各指標(biāo)之間差異性對比。以近期死亡或遠(yuǎn)期預(yù)后不良為應(yīng)變量,以SLSEP及40HzaSSEPs為自變量行Spearman's等級(jí)相關(guān)進(jìn)行相

10、關(guān)性分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用雙側(cè)檢驗(yàn)。使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 結(jié)果
　　 1.近期預(yù)后判斷:一般情況共34例患者納入研究,生存24例,死亡10例。男性22例(64.71％),女性12例(35.29％),生存、死亡兩組性別分布經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)無顯著性差異(P=0.714)；平均年齡(49.59±19.34)歲,最大83歲,最小20歲,生存、死

11、亡兩組年齡分布經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)有無顯著差異(t=-0.619,P=0.540)。APACHEⅡ評(píng)分平均(15.24±3.248),生存、死亡兩組APACHE評(píng)分經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)無顯著性差異(t=-0.303,P=0.764)。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)生存、死亡兩組患者的SLSEP有顯著性差異(Z=-2.502,P=0.012)。經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析,SLSEP與近期預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.436,P=0.010)。經(jīng)Wi

12、lcoxon秩和檢驗(yàn)生存、死亡兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(Z=-4.507,P<0.001),經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析,40HzaSSEPs與近期預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.706,P<0.001)。SLSEP對近期預(yù)后預(yù)測的特異性62.50％,敏感性90.0％,準(zhǔn)確性70.59％；40HzaSSEPs對近期預(yù)后預(yù)測的特異性100％,敏感性70.O％,準(zhǔn)確性91.18％。
　　 2.三個(gè)月預(yù)后判斷:近期

13、死亡10例,剩余24例患者患者進(jìn)入隨訪流程,隨訪方式為電話或門診隨訪。預(yù)后良好、預(yù)后不良兩組性別分布經(jīng)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)無顯著性差異(P=1.000)；平均年齡(49.59±19.34)歲,最大83歲,最小20歲,兩組年齡分布經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)無顯著差異(t=0.422,P=0.676)。APACHEⅡ評(píng)分平均(15.24±3.248),預(yù)后良好、預(yù)后不良兩組APACHE評(píng)分經(jīng)兩樣本t檢驗(yàn)無顯著性差異(t=-0.853,P=0.4

14、00)。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)預(yù)后良好、預(yù)后不良兩組患者的SLSEP有顯著性差異(Z=-4.224,P<0.001)。經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析,SLSEP與遠(yuǎn)期預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.735,P<0.001)。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)預(yù)后良好、預(yù)后不良兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(Z=-3.566,P<0.001),經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析,40HzaSSEPs與遠(yuǎn)期預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(r=0

15、.621,P<0.001)。SLSEP對遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測的特異性90.90％,敏感性73.91％,準(zhǔn)確性79.41％；40HzaSSEPs對遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測的特異性100％,敏感性30.43％,準(zhǔn)確性52.94％。
　　 將40HzaSSEPs分為正常(1級(jí))、異常(2、3級(jí)),經(jīng)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)預(yù)后良好、預(yù)后不良兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(P<0.001),經(jīng)Spearman's等級(jí)相關(guān)分析,40HzaSS

16、EPs與遠(yuǎn)期預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.652,P<0.001)。40HzaSSEPs異常對遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價(jià)值敏感性提高為69.56％,準(zhǔn)確性79.41％,特異性仍為100.00％。
　　 3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測及預(yù)后判斷:動(dòng)態(tài)監(jiān)測的28例患者中,動(dòng)態(tài)記錄2～4次,入院首次記錄為1級(jí)40HzaSSEPs16例,其中預(yù)后良好9例的40HzaSSEPs始終保持為1級(jí)40HzaSSEPs,預(yù)后不良7例中2例一直為1級(jí)40HzaSSEPs,5例由1

17、級(jí)40HzaSSEPs轉(zhuǎn)為2級(jí)40HzaSSEPs或3級(jí)40HzaSSEPs；入院首次記錄為2級(jí)40HzaSSEPs的6例均預(yù)后不良,始終保持2級(jí)40HzaSSEPs3例預(yù)后不良,其中2例轉(zhuǎn)為3級(jí)40HzaSSEPs,病人死亡2例,預(yù)后不良1例:3級(jí)40HzaSSEPs6例持續(xù)為3級(jí)40HzaSSEPs,病人均死亡。
　　 結(jié)論:40HzaSSEPs對于心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷患者的預(yù)后具有較好的判斷價(jià)值,40HzaSSEPs對患者近期

18、預(yù)后判斷的特異性和準(zhǔn)確性均較SLSEP高,特異性達(dá)100％,準(zhǔn)確性91.18％。對患者遠(yuǎn)期預(yù)后判斷特異性較高亦為100％,即判斷患者預(yù)后不良方面的特異性極高,且40HzaSSEPs為3級(jí)的患者無一例存活,同時(shí)40HzaSSEPs異常(2級(jí)、3級(jí))患者均遠(yuǎn)期預(yù)后不良。因此40HzaSSEPs對近期死亡及遠(yuǎn)期預(yù)后不良有較高的預(yù)測價(jià)值。SLSEP對心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷患者的近期預(yù)測特異性及準(zhǔn)確性均低于40HzaSSEPs,但對遠(yuǎn)期預(yù)測的特異性、敏

19、感性及準(zhǔn)確性均較40HzaSSEPs高,特異性達(dá)90.90％,17例SLSEP3級(jí)患者中預(yù)后不良者16例,因此SLSEP及40HzaSSEPs異常(2、3級(jí))對遠(yuǎn)期預(yù)后不良有較高的預(yù)測價(jià)值。因此,從總體上看,40HzaSSEPs用來心肺復(fù)蘇術(shù)后昏迷患者的近期預(yù)后優(yōu)于SLSEP,但對于遠(yuǎn)期預(yù)后,SLSEP的預(yù)測效能與40HzaSSEPs異常效能相似。
　　 綜上,本研究認(rèn)為40HzaSSEPs.作為一種新的電生理評(píng)估手段,可以結(jié)合