腦干聽覺誘發(fā)電位對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的清醒預(yù)測及預(yù)后評估.pdf

1、第一部分:腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)與清醒的關(guān)系
　　 研究背景:腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)普遍威脅人類健康,是青壯年致死致殘的一大重要因為。重型TBI后長期意識障礙患者的預(yù)后多數(shù)不良,給家庭和社會造成了重大的經(jīng)濟負擔。文獻報道腦外傷后長期意識障礙者有53.7％～63.0％恢復(fù)意識,說明只有部分患者可恢復(fù)意識。若有可信指標能預(yù)測預(yù)后,對有可能蘇醒者加大治療力度,以縮短昏迷期,從

2、而早日恢復(fù)意識。如預(yù)測指標確實提示不可能蘇醒者,也不必浪費有限的醫(yī)療資源,可盡早結(jié)束治療,而且維持昏迷病人的生命支持需要耗費大量的社會資源[1],國內(nèi)沒有這方面的統(tǒng)計,在美國每年用于昏迷或植物狀態(tài)病人的費用在10到70億美元。對此類患者清醒的預(yù)測及預(yù)后評估對于救治工作具有重要的指導(dǎo)作用,這可使家屬盡快獲知患者當前的病情狀況,盡早而恰當?shù)刈龀鲫P(guān)于生命支持治療的相關(guān)決定,而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展,以及為了更有效

3、的利用醫(yī)療資源,對昏迷患者進行早期、客觀、準確的判斷預(yù)后有著愈來愈重要的意義。因此,對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者建立一個有效,可靠,實用性較強的預(yù)測清醒的模型是亟需解決的課題。首先,它不但可以將病人在入院時具體分類并進行個體化治療,在治療過程中采用相應(yīng)的臨床干預(yù)以避免和消除危險因素,提高醫(yī)療水平,而且可以為患者親屬的診療決策提供指導(dǎo)性意見,從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次,它還可以為我國醫(yī)療政策的決策提供有用的信息,并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)

4、療服務(wù),為病人的康復(fù)和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務(wù)。隨著社會的發(fā)展,這方面的研究受到了越來越多的重視,國外已經(jīng)從各個方面開展這一領(lǐng)域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我國還未處于起步階段,因此我們需要制定一個符合我們國情的預(yù)測模型指導(dǎo)我們的臨床工作,使醫(yī)療服務(wù)體系逐步走向完善。
　　 目的:探討腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)長期意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory

5、 evoked potential,BAEP)表現(xiàn)與清醒的關(guān)系。
　　 方法:回顧性收集2002年1月至2009年6月我院收治的重型顱腦損傷后長期意識障礙的患者共63例,患者符合下列入選的標準:患者意識障礙超過2周,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因為、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
　　 BAEP檢測及評定標準:BAEP檢

6、測時間為2周至20周內(nèi),所有BAEP檢測均為患者清醒之前進行。結(jié)果判定以受傷后6個月患者是否清醒為標準。
　　 BAEP異常判斷標準[2]:①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期(IPL)超出正常對照組均值+3倍標準差((X)+3S)。②Ⅰ/Ⅴ波幅比>2。
　　 患者清醒的標準:符合以下一種或幾種條件,并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn):(1)執(zhí)行簡單指令；(2)無論對錯,能用手勢或語言活動表示“是/否”:(3)語言

7、表達可被理解；(4)在特定條件下發(fā)生的動作或情感反應(yīng)并非由反射活動引起。
　　 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。將所研究患者傷后6個月是否清醒分為清醒組及未清醒組,組間篩選清醒預(yù)測指標采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:本組研究中發(fā)現(xiàn):共63例病人,清醒22例(清醒率為34.9％)。BAEP指標異常率為66.7％,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)異常率分別為19.0

8、％、27.0％、50.O％,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(IPL)異常率分別為19.0％、39.7％,Ⅰ/Ⅴ波幅比異常率為11.1％。雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波IPL及Ⅰ/Ⅴ波幅比均正常21例,其中16例清醒,5例不清醒(清醒率為76.2％)；雙側(cè)Ⅴ波PL異常8例,均為未清醒(清醒率為0％)；雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常7例,均為不清醒(清醒率為0％)；單側(cè)Ⅴ波消失2例,均為未清醒(清醒率為0％)。在清醒組與未清醒組之間對BAEP各

9、指標進行統(tǒng)計學(xué)處理,結(jié)果顯示:清醒組與未清醒組之間BAEP各指標中雙側(cè)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的是Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL,其余各指標至少有一側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.BAEP可從神經(jīng)電生理角度客觀反映腦干的部分功能狀態(tài),有助于TBI后長期意識障礙患者腦干功能評估和預(yù)測清醒。
　　 2.雙側(cè)Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL異常及Ⅴ波消失的患者難以清醒。
　　 第二部分:

10、新建腦干聽覺誘發(fā)電位分級對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者清醒預(yù)測的價值
　　 目的:分析TBI后長期意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)表現(xiàn)形式,探討B(tài)AEP新的分級標準對腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)后長期意識障礙患者清醒預(yù)測的價值。
　　 方法:回顧性收集2002年1月2010年6月我院收治的重度顱腦外傷后長期意識障礙

11、患者的臨床相關(guān)資料共93例,病例納入標準:我院神經(jīng)外科收住的腦創(chuàng)傷后意識障礙超過2周的患者,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因為、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
　　 判斷BAEP分級的主要依據(jù):Ⅴ波峰潛伏期(peak latency,PL)、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(inter peak latency,IPL)及Ⅴ波是否消失,將腦干聽

12、覺誘發(fā)電位分為3個等級:
　　 BAEP異常判斷標準:同上文。
　　 本研究所提出的BAEP分級標準:
　　 Ⅰ級:各波均正常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ級:Ⅰ級和Ⅲ級之間的任何異常BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級,包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
　　 K

13、rieger分級標準嘲:
　　 Ⅰ級:雙側(cè)正常；
　　 Ⅱ級:單側(cè)異常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)異常。
　　 患者清醒的標準:同上文。
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。分級與清醒的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗,分級與清醒預(yù)測結(jié)果采用雙變量的Spearman相關(guān)分析檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性=預(yù)測清醒例數(shù)中實際清醒例數(shù)/實際清醒例數(shù)。特異性=預(yù)測未清醒

14、例數(shù)中實際未清醒例數(shù)/實際未清醒例數(shù)。
　　 結(jié)果:本組男74例,女19例；年齡16—70歲,平均(36.04±12.98)歲；人院時GCS評分3～8分；其中高處墜落傷11例(最終3例清醒),外物擊傷4例(最終1例清醒),跌倒摔傷6例(最終3例清醒),車禍傷71例(最終30例清醒),刀砍傷1例(最終未清醒)。總共清醒37例(清醒率為39.8％),清醒時間為受傷后17—160天(中位數(shù)為65天)；有56例至受傷后6個月內(nèi)仍為持續(xù)昏

15、迷或植物狀態(tài),其中5例在觀察期內(nèi)死亡。采用Kruskal-Wallis H檢驗可得出在新的BAEP分級三個級別中清醒結(jié)果存在差異(x2=42.07,P<0.001)；Krieger分級三個級別中清醒結(jié)果也存在差異(x2=40.79,P<0.001)。采用Spearman相關(guān)分析,新建的BAEP分級與腦創(chuàng)傷患者的清醒率存在相關(guān)性(r=-0.662,P<0.001):Krieger分級與腦創(chuàng)傷患者的清醒率也存在相關(guān)性(r=-0.617,P<

16、0.001)。兩者呈負相關(guān),這說明患者BAEP分級越高,清醒的概率越小,預(yù)后越差。把Ⅰ級做為清醒容易的指標,Ⅲ級做為清醒困難的指標,新建BAEP分級預(yù)測的敏感性為78.9％(30/38),特異性為100％(15/15)；Krieger分級預(yù)測的敏感性也為78.9％(30/38),而特異性為89.2％(25/28)。
　　 結(jié)論
　　 1.新建的BAEP分級可較客觀、準確地預(yù)測患者半年后清醒的概率。
　　 2.新建

17、的BAEP分級對于表現(xiàn)為Ⅰ級的患者預(yù)測約78.9％可在6個月后清醒；表現(xiàn)為Ⅱ級的患者約有17.5％在6個月后清醒；BAEP表現(xiàn)為Ⅲ級15例患者傷后6個月均未清醒。
　　 3.把Ⅰ級做為清醒容易的指標,Ⅲ級做為清醒困難的指標,新建BAEP分級預(yù)測的敏感性為78.9％(30/38),特異性為100％(15/15)；Krieger分級預(yù)測的敏感性也為78.9％(30/38),而特異性為89.2％(25/28)。
　　 第三部分

18、:應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位分級預(yù)測腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的預(yù)后
　　 目的:探討腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)分級與預(yù)后的關(guān)系。
　　 方法:收集我院神經(jīng)外科2002年1月至2010年6月收住的93例重型顱腦損傷后意識障礙超過2周的患者,記錄患者BAEP表現(xiàn)并進行分級；記錄所有清醒患者損傷后清醒時間及傷后半年后的格拉斯哥預(yù)后評分(Gl

19、asgow outcomescale,GOS)。分析患者BAEP分級與清醒時間及預(yù)后(GOS評分)的關(guān)系。以GOS評分5分、4分歸為預(yù)后良好,以評分3分、2分、1分評為預(yù)后不良。
　　 BAEP分級標準:
　　 Ⅰ級:各波均正常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ級:Ⅰ級和Ⅲ級之間的任何異常。BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級,包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ

20、波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
　　 格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準:
　　 1分:死亡；
　　 2分:植物狀態(tài):無意識,有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應(yīng)；
　　 3分:嚴重殘疾:有意識,但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾,24小時均需他人照顧；
　　 4分:中度殘疾:有認知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾,在日常

21、生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立；
　　 5分:恢復(fù)良好:能重新進入正常社交活動,并能恢復(fù)工作但可有各種新后遺癥。
　　 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,對BAEP分級與患者半年后GOS評分進行Kruskal-wallis H檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:總預(yù)后良好27例,總預(yù)后不良66例,總預(yù)后不良率為70.97％;總死亡5例,總死亡率為5.38％。Ⅰ級預(yù)后良好

22、24例,預(yù)后不良14例,預(yù)后不良率為36.84％；Ⅱ級預(yù)后良好3例,預(yù)后不良37例,預(yù)后不良率為92.50％；Ⅲ級的15例患者均預(yù)后不良,預(yù)后不良率為100％。BAEP分級與損傷6個月后的GOS進行Kruskal.Wallis H檢驗,x2=36.34,P<0.001,有統(tǒng)計學(xué)意義,即分級越高,患者預(yù)后越差。如果把Ⅰ級做為預(yù)后良好的指標,Ⅱ級做為預(yù)后不良,Ⅲ級做為預(yù)后極差的指標,預(yù)測準確率為81.72％。
　　 結(jié)論