重型顱腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙成人患者的清醒預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估.pdf

1、本研究分為三部分： 第一部分、重型顱腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的體感誘發(fā)電位分級(jí)研究 研究背景：腦外傷（traumatic brain injury）普遍威脅人類健康，是世界上影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重問題，其嚴(yán)重預(yù)后給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，是青壯年致死致殘的一大重要原因。因此，對(duì)腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者建立一個(gè)有效，可靠，實(shí)用性較強(qiáng)的預(yù)測(cè)清醒的模型是亟需解決的課題，首先，它不但可以將病人在入院時(shí)具體分類并進(jìn)行個(gè)體化治療

2、，在治療過程中采用相應(yīng)的臨床干預(yù)以避免和消除危險(xiǎn)因素，提高醫(yī)療水平，而且可以為患者親屬的診療決策提供指導(dǎo)性意見，從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次，它還可以為我國(guó)醫(yī)療政策的決策提供有用的信息，并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，為病人的康復(fù)和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展，這方面的研究受到了越來越多的重視，國(guó)外已經(jīng)從各個(gè)方面開展這一領(lǐng)域的研究，并投入了大量人力和物力，但在我國(guó)還未處于起步階段，因此我們需要制定一個(gè)符合我們國(guó)情的

3、預(yù)后模型指導(dǎo)我們的臨床工作，使醫(yī)療服務(wù)體系逐步走向完善。 目的：探討體感誘發(fā)電位（SEP）對(duì)重型顱腦外傷（TBI）后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 方法：回顧性收集2002年1月至2008年8月我院收治的重型顱腦外傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的臨床相關(guān)資料共46例，患者符合下列入選的標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)障礙超過2周，既往無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死史、無四肢骨折及脊髓損傷的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷原因、體感誘

4、發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。 SEP檢測(cè)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：SEP檢測(cè)時(shí)間為傷后2周～24周，平均9周，所有SEP檢測(cè)均為患者清醒之前進(jìn)行。判斷SEP的主要根據(jù)：以體感誘發(fā)電位中N20-P25存在與否將體感誘發(fā)電位分為3級(jí)： Ⅰ級(jí)：雙側(cè)N20-P25都存在；Ⅰ a雙側(cè)CCT正常且對(duì)稱； Ⅰ b雙側(cè)CCT正常，但不對(duì)稱。 Ⅱ級(jí)：一側(cè)N20-P25存在，另一側(cè)消失。 Ⅲ級(jí)：雙側(cè)N20-P25都消失。 結(jié)

5、果判定以外傷后6個(gè)月患者是否清醒為標(biāo)準(zhǔn)。 患者清醒的標(biāo)準(zhǔn)：以下一種或后兩種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)：1、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令2、無論對(duì)錯(cuò)，能用手勢(shì)或語言活動(dòng)表示“是/否”3、語言表達(dá)可被理解4、在特定條件下發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射活動(dòng)引起。 將我們所做的分級(jí)與Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，研究?jī)烧咧g的關(guān)系及優(yōu)缺點(diǎn)。Judson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中SEP分級(jí)判斷的指標(biāo)：（1）CCT正常值<50歲者為7.0ms，>50歲

6、者為7.3ms；（2）雙側(cè)CCT是否及對(duì)稱?？蓪EP分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)：雙側(cè)CCT正常并對(duì)稱；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)CCT延長(zhǎng)或雙側(cè)不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)N20波形消失。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，預(yù)測(cè)指標(biāo)與預(yù)測(cè)結(jié)果采用雙變量的相關(guān)性進(jìn)行分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H Test）及兩個(gè)樣本率的非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。 結(jié)果：當(dāng)SEP分級(jí)與預(yù)測(cè)結(jié)

7、果采用雙變量相關(guān)分析時(shí)，可知Judson分級(jí)與重型顱腦外傷患者的清醒率有相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.564，P<0.001。同理，我們所提出的SEP分級(jí)與重型顱腦外傷患者的清醒率有相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.591，P<0.001。當(dāng)采用等級(jí)資料的Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行各級(jí)別間率的兩兩比較時(shí)，Judson分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)（P=0.448），Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)（P=0.009），Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)（P=0.001）；我

8、們的SEP分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)（P=0.001），Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)（P=0.026），Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)（P=0.001），故Judson分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者的清醒率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)這兩類患者也就無法做出正確的預(yù)后判別。 結(jié)論：我們提出的SEP分級(jí)簡(jiǎn)單易行，且較為合理，與其他分級(jí)方法相比較能更準(zhǔn)確地反映患者的的清醒幾率，為我們臨床工作提供參考信息。 第二部分、重型顱腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的清醒預(yù)測(cè) 目的：分析重型顱腦外傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙

9、患者的體感誘發(fā)電位表現(xiàn)形式，建立體感誘發(fā)電位（SEP）對(duì)重型顱腦外傷（TBI）后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測(cè)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 方法：回顧性收集2002年1月2008年8月我院收治的重度顱腦外傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的臨床相關(guān)資料共47例，患者符合下列入選的標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)障礙超過2周，既往無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死史、無四肢骨折及脊髓損傷的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷原因、體感誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。 判斷

10、SEP的主要依據(jù)：反映接受外界刺激后電信號(hào)從延髓傳導(dǎo)到皮層所需的中樞傳導(dǎo)時(shí)間（central conduction time CCT）及在大腦皮層最早出現(xiàn)原發(fā)反應(yīng)的N20-P25，根據(jù)兩個(gè)指標(biāo)將體感誘發(fā)電位分為3個(gè)等級(jí)： Ⅰ級(jí)：雙側(cè)N20-P25都存在：（1）雙側(cè)CCT正常且對(duì)稱，N20-P25波幅正常；（2）至少有一側(cè)CCT延長(zhǎng)不超過正常均值一倍且N20-P25波幅>0.8μV。 Ⅱ級(jí)：至少有一項(xiàng)達(dá)到下列指標(biāo)：（1）雙

11、側(cè)CCT延長(zhǎng)超過其正常均值一倍；（2）雙側(cè)N20-P25波幅<0.8μV；（3）一側(cè)N20-P25消失，另一側(cè)存在。Ⅲ級(jí)：雙側(cè)N20-P25消失。 清醒結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：同上文。 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS13.0軟件分析，利用logistic多因素相關(guān)篩選影響清醒結(jié)果的因素，對(duì)于清醒結(jié)果與臨床因素的關(guān)系采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有顯著意義。 結(jié)果：本組共47例重型顱腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障

12、礙患者，其中男37例，女10例；年齡16-65歲，平均35.54±13.11歲。GCS評(píng)分入院時(shí)為3～8分。其中高處墜落傷2例，0例清醒；外物擊傷4例，2例清醒；跌倒摔傷3例，2例清醒；車禍38例，14例清醒。采用logistic多因素相關(guān)回歸分析，患者清醒的幾率只與SEP分級(jí)有顯著相關(guān)性（P=0.002）。采用Kruskal-wallis檢驗(yàn)可得出在SEP三個(gè)級(jí)別中清醒結(jié)果存在差異（x2=26.871，P=0.000）。經(jīng)x2檢驗(yàn)可知

13、清醒結(jié)果在每個(gè)SEP分級(jí)之間有顯著差異（x2=27.455，P=0.000），兩分類變量的列聯(lián)系數(shù)C=0.607，P=0.000，說明兩者相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SEP分級(jí)對(duì)重型顱腦外傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá)87.2％；對(duì)患者無法清醒的預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為92.6％，采用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，P=0.763，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該模型擬合資料較好，可以用作預(yù)測(cè)。用上述方程對(duì)18名患者進(jìn)

14、行回顧性驗(yàn)證，其中3例判錯(cuò)，回帶合格率為83.33％。對(duì)于SEP表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)的患者預(yù)測(cè)約88.89％（16/18）可在6個(gè)月后清醒；SEP表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)的患者約有25％（4/16）在6個(gè)月后清醒；對(duì)于SEP表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)的患者，成人6個(gè)月清醒的幾率幾乎為0。 結(jié)論：1、重型顱腦外傷的患者主要以中青年為主，男性多見，交通意外是顱腦外傷的主要原因。影響患者意識(shí)恢復(fù)的主要因素為患者腦部受傷的嚴(yán)重程度，其中SEP分級(jí)可客觀、準(zhǔn)確地反映腦功能損傷程

15、度和清醒率。 2、對(duì)于SEP表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)的患者預(yù)測(cè)約88.89％可在6個(gè)月后清醒；SEP表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)的患者約有25％在6個(gè)月后清醒；對(duì)于SEP表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)的患者，成人6個(gè)月清醒的幾率幾乎為0。 第三部分、重型顱腦外傷患者長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的預(yù)后評(píng)估 目的：分析重型顱腦外傷（TBI）后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的生存質(zhì)量及體感誘發(fā)電位（SEP）分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系。 方法：對(duì)47例重度顱腦外傷后意識(shí)障礙超過2周的成人患者以進(jìn)

16、行清醒預(yù)測(cè)，選擇5個(gè)預(yù)后因子即年齡、性別、受傷機(jī)制、去骨瓣減壓手術(shù)、體感誘發(fā)電位（SEP）表現(xiàn)方式對(duì)預(yù)后進(jìn)行分析。生存質(zhì)量以6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，利用x2檢驗(yàn)及l(fā)ogistic多因素相關(guān)分析處理數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有顯著意義。 結(jié)果：患者預(yù)后狀態(tài)與SEP分級(jí)（P=0.024）有顯著相關(guān)性，與患者年齡、性別、受傷機(jī)制、去骨瓣減壓手術(shù)

17、等因素?zé)o顯著相關(guān)性，SEP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.5％，患者的SEP分級(jí)為Ⅰ級(jí)時(shí)，43.75％的患者預(yù)后良好，若患者的SEP分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，則95％-100％的患者預(yù)后為重殘、植物狀態(tài)或死亡。 結(jié)論：1、SEP的分級(jí)可客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后，應(yīng)在臨床工作中推廣應(yīng)用。 2、SEP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.5％，患者的SEP分級(jí)為Ⅰ級(jí)時(shí)，43.75％的患者預(yù)后良好，若患者的SEP分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，則95％-100％的