唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險監(jiān)管研究.pdf

1、近年來，我國醫(yī)療保障事業(yè)不斷發(fā)展且覆蓋范圍和保障水平不斷提高。在城鎮(zhèn)，我國已經(jīng)形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組成的的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。在醫(yī)療保險參保數(shù)量和基金積累增加的同時，醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量的提升也逐漸變成了亟需關(guān)注的問題。較為完善的醫(yī)療保險監(jiān)管機制對醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展有著重要的作用。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管能力的建設(shè)尤為重要。
　　第一章主要是對醫(yī)療保險監(jiān)管的相關(guān)概念進行界定，同時介紹了國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險監(jiān)管

2、主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。國內(nèi)關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險監(jiān)管的研究主要包括基金監(jiān)管、服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療保險違規(guī)行為監(jiān)管和異地就醫(yī)監(jiān)管四個方面。國外研究主要包括三個方面：第一，如何通過調(diào)整增強政府的監(jiān)管力度。第二，如何使行為監(jiān)管與費用監(jiān)管相結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)精神。第三，如何在控制費用的同時增加醫(yī)療保險體系的覆蓋面和服務(wù)質(zhì)量。
　　第二章主要是醫(yī)療保險監(jiān)管的理論基礎(chǔ)，主要包括規(guī)制俘獲理論，公共選擇與政府失靈，委托代理

3、理論，博弈論。
　　第三章以采用社會醫(yī)療保險模式的德國和國家醫(yī)療保險模式的英國為例，介紹它們在監(jiān)管方面的經(jīng)驗。其中有六個方面值得我們借鑒：第一，完善法律體系。第二，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。第三，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)建立競爭機制。第四，醫(yī)療服務(wù)信息實現(xiàn)公開化。第五，完善監(jiān)管機構(gòu)的建設(shè)。第六，將支付水平與服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果掛鉤，探索按績效支付。
　　第四章主要介紹了唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的發(fā)展歷程和監(jiān)管現(xiàn)狀。唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的發(fā)展經(jīng)歷

4、了四個階段：一是實施階段。二是推進階段。三是完善階段。四是提高階段。通過四個階段的發(fā)展，唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了政策完備、機制健全、層次分明、保障健全的目標。唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的監(jiān)管現(xiàn)狀介紹包括監(jiān)管框架、監(jiān)管依據(jù)、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管評價四個方面?？偨Y(jié)出了唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險監(jiān)管的成果與不足，取得的成果包括醫(yī)療保險監(jiān)管制度不斷完善、監(jiān)管模式不斷強化。同時，唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險監(jiān)管的不足包括監(jiān)管體制仍需完善、監(jiān)管力度不足、監(jiān)管評價反饋機制落后、