中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻規(guī)范化診療方案多中心對照研究.pdf

1、1研究背景
　　 拇趾外翻(HAV)是一種常見的前足足部畸形。臨床表現主要為前足畸形及疼痛,穿鞋行走受限,嚴重地影響患者的生活質量。傳統(tǒng)的中醫(yī)學中并無拇趾外翻這個名詞,但是可以從中醫(yī)典籍中發(fā)現對“骨離縫、筋出槽”疾病記載和治療。通過對既往中醫(yī)典籍的研究以及臨床觀察,可以認為拇趾外翻屬于“骨離縫、筋出槽”疾病。但拇趾外翻的早、中期單純出現拇趾外翻畸形,尚未引起其他病變時,只是筋偏于正常解剖位置,故屬于“筋走、筋歪”；若拇趾外翻患者

2、出現疼痛癥狀,則可歸為中醫(yī)“痹癥”范疇。從中醫(yī)角度探討對拇趾外翻病因病機的一些認識,即與肝腎脾虛,風寒濕邪侵襲,外傷勞損等因素相關,發(fā)病與轉歸結合了臟器失調,陰陽失衡、痰濁血瘀等重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)認為拇趾外翻發(fā)生的主要病因、病理機制主要有:①生物力學性；②關節(jié)炎性；③神經肌肉性；④創(chuàng)傷性等因素。我們提出的觀點:病因為①內因主要與年齡、體質、解剖結構及先天發(fā)育畸形等有關；②外因主要有創(chuàng)傷、慢性勞損、風寒濕邪侵襲等。病機為①拇趾外翻的發(fā)生發(fā)展存

3、在陰陽失衡,即內、外、背、跖的肌腱肌力陰陽失衡；②拇趾外翻的發(fā)生發(fā)展存在“骨離縫、筋出槽”的病理機制。
　　 手術治療仍是目前拇外翻治療的一種主要手段,其手術方法有200多種,可歸納為五類:第一類,截骨術(伴與不伴軟組織的松解術)。因截骨部位不同,又分為:①近節(jié)趾骨截骨術；②第一跖骨基底部截骨術；③第一跖骨干部截骨術；④第一跖骨頸部或頭部截骨術；⑤第一楔狀骨截骨術。目前比較常用的術式有Simmond(1960)及Golden(1

4、961)、Wilson(1963)、Hokmann(1902)、Austin(1962)、Mitchell(1958)。其優(yōu)良率在76％-93％之間并有截骨處遲延愈合及骨不連的報道,國內報道優(yōu)良率達84％。但上述手術均要大切口開放截骨,需用內固定或／和石膏外固定,術后患者需臥床,不能下地活動,且手術操作較復雜,軟組織損傷較大,病人恢復慢；第二類,骨突切除術(伴與不伴軟組織手術)。目前運用較為廣泛是McBride手術,臨床所見術后復發(fā)病例

5、時有發(fā)生。另外因切斷拇內收肌,造成新的肌力平衡失調,術后可形成拇內翻畸形；第三類,關節(jié)融合術,因融合部位不同有跖趾關節(jié)融合術、跖跗關節(jié)融合術、跖骨骨骺融合術,一般用于年齡較大、嚴重拇外翻,但術后跖趾關節(jié)功能喪失,約10％病人發(fā)生趾間關節(jié)疼痛性關節(jié)炎,內固定物引起骨感染；第四類,跖趾關節(jié)形成術,目前常用的有Keller,Mayo等方法,Mayo手術因切除跖骨頭破壞了跖骨負重,使正常足負重力的分配失去平衡,Keller手術使足趾變短,肌力差

6、,拇趾無后蹬動作,使足的功能減退,造成足部應力的分配紊亂,并可出現第二跖骨疲勞骨折,嚴重拇外翻合并有跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎者已逐漸淘汰關節(jié)融合術和跖趾關節(jié)成形術,取而代之是足部的硅橡膠人工假體運用；第五類:單純軟組織手術,如拇內收肌切除、內側關節(jié)囊緊縮術等,單純軟組織手術療效果欠佳,術后復發(fā)率高,很難糾正IMA與HAVA,運用不廣泛；第六類,人工關節(jié)置換術。
　　 綜上所述,國內外目前對拇外翻治療主要運用大切口,術中術后均應采用內固

7、定或石膏外固定,恢復慢,術中對前足的軟組織損傷大,術后使足的負重受到影響,病人痛苦大,恢復慢,術后下地晚,復發(fā)率高,可出現跖骨頭下疼痛等并發(fā)癥。其方法雖然有200余種,但尚無理想的治療方法。研究出一種術式簡便、矯形滿意、畸形不復發(fā)、術后少痛、不做內固定、術后能下地活動、恢復快、合并癥少的新方法,將是本病治療的方向。二十世紀八十年代末至今,導師在總結國內外治療拇趾外翻經驗的基礎上,在中醫(yī)“筋束骨”、“筋出槽、骨錯縫”理論指導下,結合中醫(yī)整

8、復骨折畸形的手法、小夾板紙壓墊原理及中藥治療骨折的經驗,建立了中西醫(yī)結合治療拇趾外翻新方法。針對拇趾外翻的病因和病理治療,取得了較好的療效。多次獲得省、部、國家級獎項。并在全國各地推廣,治愈拇趾外翻患者達2萬余人。本療法術式簡便,矯形滿意,畸形少復發(fā),術后少痛,無需內固定,術后下地早,恢復快,并發(fā)癥少,是目前治療拇趾外翻有效方法。
　　 但是,此項技術在推廣過程中存在一些認識和操作上的誤區(qū),以致影響手術療效。為了提高拇趾外翻的中

9、西醫(yī)結合治療水平,進一步推廣此項新技術,造福廣大拇趾外翻患者,根據前期回顧性研究發(fā)現的問題,制定了規(guī)范化的臨床診斷標準、分型標準、操作流程、術后康復及療效評價方案。為了闡述及驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療拇趾外翻診療體系的科學性,我們采用多中心、自身前后對照的研究方法對拇趾外翻臨床療效進行比較。
　　 2研究目的:
　　 驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療拇趾外翻診療方案的科學性、有效性及該規(guī)范化體系推廣的一致性和可行性,以利于提高

10、拇趾外翻的中西醫(yī)結合治療水平。
　　 3研究內容與方法
　　 3.1對2006年～2008年望京醫(yī)院144足(77例)拇趾外翻,采用規(guī)范化方案和制訂的規(guī)范化流程進行治療,隨訪時間1年,采用自身前后對照的方法進行對比,觀察HAVA、IMA、AOFAS評分等10項指標,并通過SPSS統(tǒng)計軟件進行數據分析。
　　 3.2對2006年～2008年望京醫(yī)院、電力醫(yī)院及廣安門醫(yī)院三個分中心均采用規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療拇趾外翻

11、診療方案共治療116足(62例)拇趾外翻,隨訪1年,采用多中心自身前后對照及分中心相互之間進行對比,觀察HAVA、IMA、AOFAS評分等10項指標,并通過SPSS統(tǒng)計軟件進行數據分析。
　　 4結果
　　 4.1規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療拇趾外翻診療方案經臨床驗證,優(yōu)良率為99.3％,與既往未規(guī)范化的方案(前期病例分析研究)相比,優(yōu)良率提高了3.3％。對144足(77例)拇趾外翻采用規(guī)范化診療方案進行分組及治療,并通過自身

12、前后對照的方法進行研究。手術前后大多數觀察指標比較,有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。術后矯正HAVA平均20.67°(其中輕度組矯正HAVA15.40°；中度組矯正HAVA20.52°；重度組矯正HAVA26.59°)；矯正IMA平均4.54°(其中輕度組矯正IMA2.53°；中度組矯正IMA3.87°;重度組矯正IMA7.51°)；AOFAS評分術后平均提高32.09分(其中輕度組AOFAS評分提高31.35分；中度組AOFAS評分提高

13、31.02分；重度組AOFAS評分提高34.16分)；TSP術后平均糾正2.73(其中輕度組TSP矯正2.38；中度組TSP矯正2.76;重度組TSP矯正3.07)；第1跖趾關節(jié)活動度(跖屈+背伸)平均減小2.84°(其中輕度組第1跖趾關節(jié)活動度減小4.35°；中度組第1跖趾關節(jié)活動度減小0.52°；重度組第1跖趾關節(jié)活動度減小3.93°)。
　　 4.2對116足(62例)拇趾外翻(望京醫(yī)院42足；電力醫(yī)院36足；廣安門醫(yī)院3

14、8足)采用規(guī)范化方案進行分型及治療,并通過多中心自身前后對照及分中心相互之間進行對比:①該技術能很好地糾正HAVA、IMA、TSP、AOFAS評分等(P<0.01),患者滿意。驗證了該規(guī)范化的診療方案在三家分中心推廣應用療效確定,優(yōu)良率分別為97.6％(望京醫(yī)院),97.3％(電力醫(yī)院)和97.1％(廣安門醫(yī)院)。②三家分中心手術前后絕大多數觀察指標差值組間比較,多數指標均P>0.05。
　　 5結論
　　 中西醫(yī)結合治

15、療拇外翻微創(chuàng)技術一套以微創(chuàng)截骨、手法矯正為特點、以彈性固定和動靜結合功能鍛煉為主要內容的拇外翻治療的新方法,是對拇外翻治療的創(chuàng)新和發(fā)展。規(guī)范化的中西醫(yī)結合治療拇趾外翻診療方案,可以有效地改善HAVA、IMA、TSP、AOFAS、VAS、壓痛指數及第1跖趾關節(jié)面相對關系等指標,從而恢復拇趾外翻足的解剖結構和生物力學基礎,矯正拇趾外翻畸形效果好(經影像學及功能評價等主客觀的評定),患者滿意率高。中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻規(guī)范化診療方案療效

16、滿意,易于推廣。
　　 6創(chuàng)新點
　　 6.1建立了中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻規(guī)范化診療方案。
　　 6.2將多中心、自身前后對照的方法應用于中西醫(yī)結合治療拇趾外翻的研究。
　　 6.3提出中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻規(guī)范化診療的原則。
　　 7不足與展望
　　 由于本項目為臨床研究,且為我院特色治療,患者均為慕名而來要求微創(chuàng)治療,加之涉及倫理學要求,因此隨機盲法的實施比較困難,只能