Gd--EOB--DTPA增強(qiáng)MRI評估大范圍肝切術(shù)后肝衰風(fēng)險的可行性研究.pdf

1、背景及目的：術(shù)后肝功能衰竭是肝切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致肝切除術(shù)后患者死亡的主要原因，所以術(shù)前做好準(zhǔn)確的殘肝儲備功能評估則至關(guān)重要。目前臨床常規(guī)應(yīng)用的肝臟儲備功能評估方法包括肝功能血清生化指標(biāo)、Child-Pugh評分系統(tǒng)、吲哚青綠清除試驗、影像學(xué)肝臟體積測測算等，但這些方法對于肝臟區(qū)段的肝功能的評估是不夠準(zhǔn)確的。為預(yù)防肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險，臨床上亟待尋找一種能分區(qū)段精確評估肝臟功能的方法，從而滿足術(shù)前精準(zhǔn)評估術(shù)后殘余肝臟

2、儲備功能的要求。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種具有肝細(xì)胞特異性攝取和肝細(xì)胞外間隙顯影雙重特性磁共振增強(qiáng)對比劑，能夠分區(qū)段定量評估肝細(xì)胞功能，本研究旨在結(jié)合肝細(xì)胞對釓塞酸二鈉的攝取率與肝臟體積的計算，探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在評估大范圍肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險中的作用。
　　方法：選取2016年9月至2017年9月在成都軍區(qū)總醫(yī)院完成三段及三段以上的肝切除術(shù)的患者36例，所有患者術(shù)前4周內(nèi)完成Gd-EOB-DTP

3、A增強(qiáng)MRI檢查、肝臟CT檢查，術(shù)前1周內(nèi)完成肝功能血清指標(biāo)檢查及ICG清除率試驗，并根據(jù)患者疾病情況及血清學(xué)檢查結(jié)果計算患者術(shù)前Child-Pugh評分。根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)檢查指標(biāo)評估患者是否行手術(shù)治療，手術(shù)切除范圍參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識》(2011版)，最終手術(shù)方案視術(shù)中具體情況調(diào)整，所有行手術(shù)治療患者均為開腹手術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否行第一肝門阻斷，若需采取第一肝門阻斷則使用Pringer手法。術(shù)后5天或之后

4、測定患者血清INR和總膽紅素數(shù)值，根據(jù)ISGLS(International Study Group Of Liver Surgery2011)指南相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否存在肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險。定量分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)磁共振影像，在肝臟和脾臟分層選取感興趣區(qū)域(Region of Interest，ROI)，計算肝臟不同區(qū)段和殘肝在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期的平均信號強(qiáng)度(Single Intensity，SI

5、)同時計算肝膽特異期脾臟的平均信號強(qiáng)度。利用患者術(shù)前的320排增強(qiáng)CT影像通過Myrian計算機(jī)肝臟三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)計算各肝段體積，并且進(jìn)一步計算殘肝體積。根據(jù)肝細(xì)胞攝取率(hepatocellular uptake index，HUI)計算公式，HUI=V[(L20/S20)-1]，結(jié)合患者Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期肝臟及脾臟的信號強(qiáng)度和術(shù)前320排增強(qiáng)CT計算機(jī)三維成像計算所得肝體積，從而可計算HUI。分別利用Gd-

6、EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽特異期殘肝平均信號強(qiáng)度、殘肝體積和標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積計算殘肝細(xì)胞攝取率（rHUI）、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率（SrHUI）。分析術(shù)前肝功能血清指標(biāo)(ALT、AST、GGT、ALP、T-bil、Alb、PT、PLT、Cre、PA)、Child-Pugh評分、殘肝體積、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、殘肝細(xì)胞攝取率、標(biāo)準(zhǔn)殘肝細(xì)胞攝取率和術(shù)中出血量、手術(shù)時間與術(shù)后出現(xiàn)肝衰風(fēng)險的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，以及相關(guān)性，并利用受試者特性工作曲線(ROC)

7、評估rHUI、SrHUI對出現(xiàn)肝衰風(fēng)險的預(yù)測價值。
　　結(jié)果：研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化與非肝硬化患者肝實質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號強(qiáng)度存在明顯差異，且肝硬化患者肝實質(zhì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI信號強(qiáng)度呈不均一性分布。術(shù)后合并肝衰風(fēng)險患者8例(22.22％)，參照術(shù)后肝衰竭風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，A級6例(75％)，B級2例(25％)，C級0例，術(shù)后無死亡病例。1位患者發(fā)生術(shù)后大出血，未納入統(tǒng)計。為了驗證術(shù)前手術(shù)規(guī)劃殘肝體積與術(shù)后實

8、際殘肝體積相符，我們做了術(shù)前手術(shù)規(guī)劃肝切除體積與術(shù)后“排水法”測量切除肝臟體積對比分析，結(jié)果是CT肝臟體積測量與排水法肝臟體積測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險組與無肝衰風(fēng)險組中rHUI、SrHUI、白蛋白分別存在顯著差異(P=0.004，P=0.002，P=0.048)。將術(shù)后合并肝衰風(fēng)險組與無肝衰風(fēng)險組中的rHUI、SrHUI、白蛋白做相關(guān)分析，結(jié)果證實在術(shù)后合并肝衰風(fēng)險組與無肝衰風(fēng)險組中分別有顯著的相關(guān)性(r

9、=-0.482，P=0.03;r=-0.528，P=0.001;r=-0.335,P=0.046)，本研究中其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。rHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險的ROC曲線下面積(AUC)=0.835（敏感度71.4％，特異度87.5％，臨界值0.614，95％可信區(qū)間：0.692，0.978）;SrHUI與術(shù)后肝衰風(fēng)險的ROC曲線下面積(AUC)=0.864（敏感度85.7％，特異度75.0％，臨界值0.344，95％可信區(qū)間：0.730