商業(yè)保險公司參與新型農村合作醫(yī)療業(yè)務的案例研究.pdf

1、隨著經濟體制改革，農村合作體制的瓦解，舊的合作醫(yī)療制度也逐漸瓦解，中國自2003年開始在全國建立新型農村合作醫(yī)療制度，簡稱新農合(New Rural Cooperative Medical System，NCMS)。歷經十年發(fā)展，新農合制度已經成為農村居民最主要的醫(yī)療保障形式，在緩解農村居民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。但是新農合在發(fā)展過程中面臨著人員數量不足、管理成本偏高、專業(yè)技術知識匱乏、監(jiān)管能力薄弱等一些列問題，各級政府

2、不斷完善新農合政策來解決上述問題，一些地方政府還積極探索新的管理方式，在實踐中引入商業(yè)保險公司來參與新農合管理工作。商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務已在中國諸多地區(qū)展開試點，是我國衛(wèi)生改革中的新現(xiàn)象，政府提出要積極穩(wěn)妥地探索，但國內學術研究明顯不足，進行系統(tǒng)研究，避免公共決策失誤帶來的社會福利損失，具有重要意義。
　　 研究目的:
　　 本研究的總目的是分析不同地區(qū)新農合業(yè)務管理的現(xiàn)狀，從工作職責、人員、動因、成本、運行機制、

3、績效指標等角度闡述商業(yè)保險公司在各地新農合工作中起的作用，并與只有政府經辦新農合的地區(qū)做比較，并根據研究結果提出政策建議。
　　 研究方法:
　　 本研究采用案例研究的方法，從浙江?。ㄕ憬樯看_定的商業(yè)保險公司參與新農合管理的國家級重點聯(lián)系地區(qū)）抽取有商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務的5各縣和青島的城陽區(qū)，青島的其他7縣為對照只有政府管理新農合。
　　 本研究共訪談樣本縣商業(yè)保險公司、政府和醫(yī)院相關人員62人，主要

4、采用焦點訪談和小組討論的方式進行，調查結束后先對定性訪談資料做初步整理、匯總，然后在根據研究提綱，進行主題歸納分析;把預先設計好的定量調查表發(fā)給各地相關人員填報，并用excel表格錄入，結合spss13.0進行統(tǒng)計分析，通過計算均值和比例值進行數據分析。
　　 研究的主要結果:
　　 1)新農合審核、報銷工作是商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務的主要工作，同時部分商業(yè)保險公司也負責對醫(yī)院的處方進行監(jiān)督審核，商業(yè)保險公司不參與新農

5、合基金的籌集，基金封閉運行不能商業(yè)運作、不能提取管理費，每年政府從財政預算中支付委托費用給商業(yè)保險公司。
　　 2）政企關系需要、公司市場競爭需求、公司管理與發(fā)展需求是商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務管理的主要動因;轉變政府職能，解決新農合管理人手、經費、經驗不足問題是政府把新農合委托給商業(yè)保險公司的主要動因。
　　 3）投訴方面，商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務后，增加了投訴渠道，但是大部分保險公司只對患者反映的問題進行記錄，并及

6、時反饋給政府新農合管理機構，由政府機構出面解決。
　　 4）監(jiān)控方面，政府掌握對醫(yī)院違規(guī)處理的權力，商業(yè)保險公司在參與過程中有的輔助政府對醫(yī)院進行監(jiān)管，有的受政府委托替政府監(jiān)管醫(yī)院，同時商業(yè)保險公司的行為也受到政府的監(jiān)管。
　　 5）新農合基金流轉方面，醫(yī)院即時結報，把報銷費用先墊付給新農合患者，保險公司對新農合患者報銷審核完畢，定期向合管辦申請新農合報銷基金，政府審查無誤后，在把錢撥付給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司再轉給

7、醫(yī)院，與政府單獨管理新農合相比，商業(yè)保險公司的參與使得新農合基金在流轉的過程中多出一個環(huán)節(jié)。
　　 6）新農合管理人員數量方面，有商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務的地區(qū)政府新農合管理人員較少，但是如果把商業(yè)保險公司的人員也計算入內，新農合業(yè)務委托模式要比政府管理模式高42.0％。
　　 7）新農合管理成本方面，政府管理新農合業(yè)務的管理成本為每參合人口2.49元，商業(yè)保險公司管理新農合業(yè)務的成本約為每參合人口3.26-3.51元

8、，如果在把委托費用算入其中，政府委托商業(yè)保險公司管理新農合業(yè)務模式的每參合人口的管理成本約為5.25元。
　　 結論:
　　 1)委托管理模式是當下商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務的主要形式，即商業(yè)保險公司主要負責新農合具體報銷審核業(yè)務，對新農合基金的征繳、盈虧不負責任，參與新農合業(yè)務的深度不同是各地此類合作的主要區(qū)別。
　　 2）商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務以后，政府在一定程度上轉變了職能。
　　 3）商業(yè)保險

9、公司靈活的用人機制有效的解決了新農合管理人員不足的問題，同時其專業(yè)的理賠經驗，提高了新農合的服務質量。
　　 4）商業(yè)保險公司參與新農合業(yè)務以后，新農合管理社會總成本并無明顯降低，單從政府角度來看政府管理成本有所降低。
　　 5）新農合信息系統(tǒng)完善以后，報銷結算業(yè)務大部分實現(xiàn)了即時結算，商業(yè)保險公司的工作量也隨之大幅降低，其參與新農合業(yè)務的必要性也有待進一步研究。
　　 政策建議:
　　 1)政府改革要考

10、慮制度變遷的成本，不能為了轉變職能而忽略了制度變遷的成本。
　　 2）完善制度避免政府借公共服務外包推卸責任，政府要明確職責，加強監(jiān)督制度建設。
　　 3）政府在制定合作框架時要全局考慮，制定方案應考慮到商業(yè)保險公司突然退出新農合業(yè)務的現(xiàn)象。
　　 4）政府與商業(yè)保險公司要積極探索新農合基金保值、增值路徑，商業(yè)保險公司金融混業(yè)經營為新農合基金的保值增值提供了路徑。
　　 5）發(fā)揮商業(yè)健康保險對新農合的互補