“椎基動(dòng)脈供血不足”病例的再評(píng)價(jià)及其臨床意義.pdf

1、背景與目的 “眩暈”是目前臨床上的常見癥狀之一，常反復(fù)發(fā)作，具有發(fā)作突然，隨時(shí)隨地都可發(fā)作的特點(diǎn)，給患者在思想上帶來一定的壓力和恐慌，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者的日常生活、工作、學(xué)習(xí)和社交等都有較大的影響。在眩暈的多種病因中，“椎基動(dòng)脈供血不足”(vertebrobasilarinsufficiency，VBI)過去和現(xiàn)在，在臨床上都是較常見的。大多數(shù)以眩暈(頭暈)為主訴的患者被診斷為此病。雖然VBI被廣泛的應(yīng)用于臨床，但由于絕大多數(shù)醫(yī)生和患

2、者對(duì)VBI概念的理解存在許多誤區(qū)，所以VBI這一臨床診斷的準(zhǔn)確性還值得商榷。隨著對(duì)眩暈病因認(rèn)識(shí)的逐漸深入，以及“后循環(huán)缺血”(posteriorcirculationischemia，PCI)概念的提出，對(duì)既往診斷為VBI的病例重新評(píng)價(jià)，有助于我們更好的認(rèn)識(shí)VBI，對(duì)臨床工作提供幫助。 1953年Mayoclinic(梅奧臨床中心)的Sieken和Millikan首先在前人“腦供血不足”的基礎(chǔ)上提出“椎基動(dòng)脈供血不足”的概念，即

3、描述了一組波動(dòng)性的腦干癥狀，包括頭暈和其他腦神經(jīng)、長束及小腦癥狀。20世紀(jì)60年代后期，VBI的概念被廣泛應(yīng)用。但由于各種檢查手段的不足導(dǎo)致對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI的概念現(xiàn)今仍被廣泛的使用，并產(chǎn)生了許多誤區(qū)，認(rèn)為頭暈或眩暈主要由VBI導(dǎo)致，更泛化至認(rèn)為VBI是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。近年BalohRW等學(xué)者提出VBI，臨床上是指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)，病因

4、上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。 至80年代后期，無創(chuàng)性血管影像技術(shù)的臨床應(yīng)用，提供了研究椎基底動(dòng)脈安全而迅捷的手段，使后循環(huán)缺血的臨床診斷更為準(zhǔn)確，對(duì)后循環(huán)缺血性病變的認(rèn)識(shí)水平也有了極大的提高。VBI已不再被認(rèn)為是一種獨(dú)立的情況，而是后循環(huán)的TIA。而目前鑒于有些后循環(huán)的短暫性缺血發(fā)作被發(fā)現(xiàn)是缺血性梗死，故許多學(xué)者認(rèn)為后循環(huán)缺血應(yīng)包括后循環(huán)的TIA及后循環(huán)的梗死，Caplan等建議用“后循環(huán)缺血”一詞代替或

5、涵蓋椎基動(dòng)脈供血不足。 回顧VBI的歷史可以看出單有眩暈或頭暈癥狀不伴有后循環(huán)缺血的其它癥狀和體征不能診斷為VBI；VBI既往和現(xiàn)在的概念都涵蓋了后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))供血區(qū)域的缺血導(dǎo)致的癥狀和體征，而不是單指頭暈或眩暈癥狀；因此，用“后循環(huán)缺血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)再評(píng)價(jià)既往診斷的VBI病例，將對(duì)以眩暈或頭暈為主要癥狀的疾病正確分類診斷有重要臨床意義?；诖?，本論文通過對(duì)既往臨床診斷為“椎基動(dòng)脈供血不足”的病歷進(jìn)行重新整理、分析，結(jié)合

6、國際新的認(rèn)識(shí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)價(jià)(根據(jù)后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)價(jià))，并總結(jié)符合診斷的病例特點(diǎn)，為臨床診斷提供資料及經(jīng)驗(yàn)，從而重新認(rèn)識(shí)“椎基動(dòng)脈供血不足”，防止VBI概念的濫用。 資料與方法 1.病例總結(jié) 1.1病例選擇選取我院1977年～2003年臨床診斷為“椎基動(dòng)脈供血不足”的病例共763份。 1.2方法 1.2.1設(shè)計(jì)“椎基動(dòng)脈供血不足”病例再評(píng)價(jià)調(diào)查表并記錄相關(guān)臨床資料。 1.2.2

7、整理“椎基動(dòng)脈供血不足”的病例資料。 1.2.3根據(jù)對(duì)椎基動(dòng)脈供血不足新的認(rèn)識(shí)及診斷評(píng)價(jià)病例診斷的準(zhǔn)確性，總結(jié)有關(guān)臨床特點(diǎn)。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將納入患者的相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件包及MicrosoftOfficeExcel2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2.門診患者 2.1資料來源2006年1月至2006年5月就診于我院眩暈與腦血管病?？崎T診，以眩暈(或頭暈)為主訴的患者。 2

8、.2資料記錄記錄就診患者的一般情況、眩暈的臨床資料及輔助檢查結(jié)果。 2.3資料分析根據(jù)對(duì)患者病史的詢問，及詳細(xì)的體格檢查，在我科對(duì)眩暈有研究的老教授指導(dǎo)下分析患者病情并進(jìn)行眩暈的分類。 2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將納入患者的相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，并采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件包及MicrosoftOfficeExcel2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 1.病例總結(jié)1.1一般情況1977年1月～2003年12月住院病人

9、中，診斷為“椎基動(dòng)脈供血不足”的患者共763例，男性379例次，占49.67％，女性384例次，占50.33％；平均年齡61.12±11.42歲，平均住院日20天；科室分布以神經(jīng)科為主，占63.30％。 根據(jù)患者頭暈的性質(zhì)分類，屬于眩暈的患者為461例，占60.42％，頭暈的患者為102例，占13.37％，頭昏的患者140例，18.35％，暈厥的患者30例，占3.93％，無頭暈癥狀卻診斷為該病的30例，占3.93％(以非神經(jīng)?？?/p>

10、科室為主)。 1.2確診為“椎基動(dòng)脈供血不足”的病例1.2.1一般情況符合“椎基動(dòng)脈供血不足”診斷的75例，占9.83％。其中男性43例，占57.33％，女性32例，占42.67％；平均年齡62.76±10.66歲；平均住院天數(shù)為23天；科室分布，以神經(jīng)科為主，占84.00％。 1.2.2確診為VBI病例的臨床特點(diǎn)75例確診為VBI的患者，均為突發(fā)起病，無明顯誘因，眩暈54例(72.00％)，自身搖晃性(頭暈)20例(2

11、6.67％)，1例無眩暈癥狀，以肢體無力起病。 伴隨癥狀：75例患者中伴有復(fù)視27例(36.00％)，肢體無力18例(24.00％)，肢體麻木19例(25.33％)，面唇舌麻2例(2.67％)，耳嗚18例(24.00％)，聽力下降7例(9.33％)，惡心54例(72.00％)，嘔吐48例(48.00％)，心悸6例(8.00％)，冷汗15例(20.00％)，便意2例(2.67％)，面色蒼白3例(4.00％)；75例患者中伴有復(fù)合癥

12、狀的，8例既有肢體麻木又有肢體無力，4例既有復(fù)視又有肢體無力，5例即伴有復(fù)視又有肢體麻木。 體征：75例患者中出現(xiàn)眼震17例(22.67％)，聽力下降9例(12.00％)，閉目難立9例(12.00％)，誤指試驗(yàn)6例(8.00％)，肢體癱瘓15例(20.00％)，感覺障礙12例(16.00％)，飲水嗆咳5例(6.67％)，咽反射消失3例(4.00％)，視野缺損2例(2.67％)，面部麻木5例(6.67％)；75例患者中有復(fù)合體征的

13、有，5例有既有眼震又有肢體癱瘓及感覺障礙。2例既有眼震又有肢體癱瘓。3例既有肢體癱瘓又有感覺障礙。 66例患者進(jìn)行了膽固醇及甘油三酯的檢驗(yàn)，23例患者有膽固醇異常，占34.85％，28例患者有甘油三酯異常，占42.42％。59例患者進(jìn)行了高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的檢驗(yàn)，25例患者有低密度脂蛋白的異常，占42.37％。 41例患者行頸椎平片檢查，34例檢查結(jié)果有異常，占82.93％，其中28例有不同程度的頸椎退行性變(包

14、括頸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性等)，6例在頸椎退行性變基礎(chǔ)上有椎間孔變小，占14.63％。 53例患者行頭顱MRI檢查，其中28例有后循環(huán)病灶(占52.83％)，包括20例腦干梗塞或缺血，8例小腦梗塞或缺血。 49例患者行TCD檢查，36例有血流異常，占74.47％，其中10例有椎基動(dòng)脈系統(tǒng)血流減慢，26例有血流增快，PI值增高。 30例患者行頸部血管彩超檢查，其中18例發(fā)現(xiàn)有椎基動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄，占60.00％，1

15、2例僅有輕度動(dòng)脈粥樣硬化。 9例患者行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，均異常。6例提示腦干型損害，3例為混合型。 1.2.3其他診斷為VBI的病因分類除符合VBI診斷的75例患者以外，74例疑似VBI，25例為良性陣發(fā)性位置性眩暈，12例為梅尼埃病，14例有明顯的耳部疾病，46例為明顯與血壓有關(guān)，15例與明顯的頭部外傷有關(guān)，4例為癲癇發(fā)作而無眩暈，1例為多發(fā)性硬化伴有眩暈，1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有眩暈，1例為結(jié)核性腦炎伴有眩暈，8

16、7例僅有頭昏，30例為暈厥發(fā)作，30例為非頭暈癥狀，為非神經(jīng)?？圃\斷，其余348病例尚未能確定病因。 2.門診患者 41例以頭暈為主訴的患者，男性14例，占34.15％，女性27例，占65.85％。平均年齡為54.83±13.08歲。41例門診患者中15例屬前庭中樞性眩暈，占36.59％，26例屬前庭周圍性眩暈，占63.41％。前庭周圍性眩暈患者中，18例患者為良性陣發(fā)性位置性眩暈；前庭中樞性眩暈患者中，7例患者為植物神

17、經(jīng)功能紊亂。 3.腦干聽覺誘發(fā)電位 26例患者(病歷回顧及門診患者中)行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，其中16例異常，占61.54％，10例未見異常。16例異?；颊咧?例提示耳蝸型，10例提示腦干型損害，3例為混合型損害。 結(jié)論 1.重新評(píng)價(jià)“椎基動(dòng)脈供血不足”病例，其診斷的準(zhǔn)確率為9.83％。“誤診”為VBI的主要原因是未明確VBI與后循環(huán)缺血的概念及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅有眩暈或頭暈癥狀而不伴有后循環(huán)缺血的癥狀和體征