“椎基動脈供血不足”病例的再評價及其臨床意義.pdf

1、背景與目的 “眩暈”是目前臨床上的常見癥狀之一，常反復發(fā)作，具有發(fā)作突然，隨時隨地都可發(fā)作的特點，給患者在思想上帶來一定的壓力和恐慌，嚴重時對患者的日常生活、工作、學習和社交等都有較大的影響。在眩暈的多種病因中，“椎基動脈供血不足”(vertebrobasilarinsufficiency，VBI)過去和現(xiàn)在，在臨床上都是較常見的。大多數(shù)以眩暈(頭暈)為主訴的患者被診斷為此病。雖然VBI被廣泛的應用于臨床，但由于絕大多數(shù)醫(yī)生和患

2、者對VBI概念的理解存在許多誤區(qū)，所以VBI這一臨床診斷的準確性還值得商榷。隨著對眩暈病因認識的逐漸深入，以及“后循環(huán)缺血”(posteriorcirculationischemia，PCI)概念的提出，對既往診斷為VBI的病例重新評價，有助于我們更好的認識VBI，對臨床工作提供幫助。 1953年Mayoclinic(梅奧臨床中心)的Sieken和Millikan首先在前人“腦供血不足”的基礎上提出“椎基動脈供血不足”的概念，即

3、描述了一組波動性的腦干癥狀，包括頭暈和其他腦神經、長束及小腦癥狀。20世紀60年代后期，VBI的概念被廣泛應用。但由于各種檢查手段的不足導致對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI的概念現(xiàn)今仍被廣泛的使用，并產生了許多誤區(qū)，認為頭暈或眩暈主要由VBI導致，更泛化至認為VBI是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。近年BalohRW等學者提出VBI，臨床上是指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)，病因

4、上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。 至80年代后期，無創(chuàng)性血管影像技術的臨床應用，提供了研究椎基底動脈安全而迅捷的手段，使后循環(huán)缺血的臨床診斷更為準確，對后循環(huán)缺血性病變的認識水平也有了極大的提高。VBI已不再被認為是一種獨立的情況，而是后循環(huán)的TIA。而目前鑒于有些后循環(huán)的短暫性缺血發(fā)作被發(fā)現(xiàn)是缺血性梗死，故許多學者認為后循環(huán)缺血應包括后循環(huán)的TIA及后循環(huán)的梗死，Caplan等建議用“后循環(huán)缺血”一詞代替或

5、涵蓋椎基動脈供血不足。 回顧VBI的歷史可以看出單有眩暈或頭暈癥狀不伴有后循環(huán)缺血的其它癥狀和體征不能診斷為VBI；VBI既往和現(xiàn)在的概念都涵蓋了后循環(huán)(椎基底動脈系統(tǒng))供血區(qū)域的缺血導致的癥狀和體征，而不是單指頭暈或眩暈癥狀；因此，用“后循環(huán)缺血”的診斷標準再評價既往診斷的VBI病例，將對以眩暈或頭暈為主要癥狀的疾病正確分類診斷有重要臨床意義?；诖?，本論文通過對既往臨床診斷為“椎基動脈供血不足”的病歷進行重新整理、分析，結合

6、國際新的認識及診斷標準重新評價(根據后循環(huán)缺血的診斷標準重新評價)，并總結符合診斷的病例特點，為臨床診斷提供資料及經驗，從而重新認識“椎基動脈供血不足”，防止VBI概念的濫用。 資料與方法 1.病例總結 1.1病例選擇選取我院1977年～2003年臨床診斷為“椎基動脈供血不足”的病例共763份。 1.2方法 1.2.1設計“椎基動脈供血不足”病例再評價調查表并記錄相關臨床資料。 1.2.2

7、整理“椎基動脈供血不足”的病例資料。 1.2.3根據對椎基動脈供血不足新的認識及診斷評價病例診斷的準確性，總結有關臨床特點。 1.3統(tǒng)計學處理將納入患者的相關數(shù)據輸入電腦，采用SPSS13.0版統(tǒng)計分析軟件包及MicrosoftOfficeExcel2003進行統(tǒng)計分析。 2.門診患者 2.1資料來源2006年1月至2006年5月就診于我院眩暈與腦血管病專科門診，以眩暈(或頭暈)為主訴的患者。 2

8、.2資料記錄記錄就診患者的一般情況、眩暈的臨床資料及輔助檢查結果。 2.3資料分析根據對患者病史的詢問，及詳細的體格檢查，在我科對眩暈有研究的老教授指導下分析患者病情并進行眩暈的分類。 2.4統(tǒng)計學處理將納入患者的相關數(shù)據輸入電腦，并采用SPSS13.0版統(tǒng)計分析軟件包及MicrosoftOfficeExcel2003進行統(tǒng)計分析。 結果 1.病例總結1.1一般情況1977年1月～2003年12月住院病人

9、中，診斷為“椎基動脈供血不足”的患者共763例，男性379例次，占49.67％，女性384例次，占50.33％；平均年齡61.12±11.42歲，平均住院日20天；科室分布以神經科為主，占63.30％。 根據患者頭暈的性質分類，屬于眩暈的患者為461例，占60.42％，頭暈的患者為102例，占13.37％，頭昏的患者140例，18.35％，暈厥的患者30例，占3.93％，無頭暈癥狀卻診斷為該病的30例，占3.93％(以非神經?？?/p>

10、科室為主)。 1.2確診為“椎基動脈供血不足”的病例1.2.1一般情況符合“椎基動脈供血不足”診斷的75例，占9.83％。其中男性43例，占57.33％，女性32例，占42.67％；平均年齡62.76±10.66歲；平均住院天數(shù)為23天；科室分布，以神經科為主，占84.00％。 1.2.2確診為VBI病例的臨床特點75例確診為VBI的患者，均為突發(fā)起病，無明顯誘因，眩暈54例(72.00％)，自身搖晃性(頭暈)20例(2

11、6.67％)，1例無眩暈癥狀，以肢體無力起病。 伴隨癥狀：75例患者中伴有復視27例(36.00％)，肢體無力18例(24.00％)，肢體麻木19例(25.33％)，面唇舌麻2例(2.67％)，耳嗚18例(24.00％)，聽力下降7例(9.33％)，惡心54例(72.00％)，嘔吐48例(48.00％)，心悸6例(8.00％)，冷汗15例(20.00％)，便意2例(2.67％)，面色蒼白3例(4.00％)；75例患者中伴有復合癥

12、狀的，8例既有肢體麻木又有肢體無力，4例既有復視又有肢體無力，5例即伴有復視又有肢體麻木。 體征：75例患者中出現(xiàn)眼震17例(22.67％)，聽力下降9例(12.00％)，閉目難立9例(12.00％)，誤指試驗6例(8.00％)，肢體癱瘓15例(20.00％)，感覺障礙12例(16.00％)，飲水嗆咳5例(6.67％)，咽反射消失3例(4.00％)，視野缺損2例(2.67％)，面部麻木5例(6.67％)；75例患者中有復合體征的

13、有，5例有既有眼震又有肢體癱瘓及感覺障礙。2例既有眼震又有肢體癱瘓。3例既有肢體癱瘓又有感覺障礙。 66例患者進行了膽固醇及甘油三酯的檢驗，23例患者有膽固醇異常，占34.85％，28例患者有甘油三酯異常，占42.42％。59例患者進行了高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的檢驗，25例患者有低密度脂蛋白的異常，占42.37％。 41例患者行頸椎平片檢查，34例檢查結果有異常，占82.93％，其中28例有不同程度的頸椎退行性變(包

14、括頸椎骨質增生，椎間盤變性等)，6例在頸椎退行性變基礎上有椎間孔變小，占14.63％。 53例患者行頭顱MRI檢查，其中28例有后循環(huán)病灶(占52.83％)，包括20例腦干梗塞或缺血，8例小腦梗塞或缺血。 49例患者行TCD檢查，36例有血流異常，占74.47％，其中10例有椎基動脈系統(tǒng)血流減慢，26例有血流增快，PI值增高。 30例患者行頸部血管彩超檢查，其中18例發(fā)現(xiàn)有椎基動脈系統(tǒng)血管狹窄，占60.00％，1

15、2例僅有輕度動脈粥樣硬化。 9例患者行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，均異常。6例提示腦干型損害，3例為混合型。 1.2.3其他診斷為VBI的病因分類除符合VBI診斷的75例患者以外，74例疑似VBI，25例為良性陣發(fā)性位置性眩暈，12例為梅尼埃病，14例有明顯的耳部疾病，46例為明顯與血壓有關，15例與明顯的頭部外傷有關，4例為癲癇發(fā)作而無眩暈，1例為多發(fā)性硬化伴有眩暈，1例為蛛網膜下腔出血伴有眩暈，1例為結核性腦炎伴有眩暈，8

16、7例僅有頭昏，30例為暈厥發(fā)作，30例為非頭暈癥狀，為非神經專科診斷，其余348病例尚未能確定病因。 2.門診患者 41例以頭暈為主訴的患者，男性14例，占34.15％，女性27例，占65.85％。平均年齡為54.83±13.08歲。41例門診患者中15例屬前庭中樞性眩暈，占36.59％，26例屬前庭周圍性眩暈，占63.41％。前庭周圍性眩暈患者中，18例患者為良性陣發(fā)性位置性眩暈；前庭中樞性眩暈患者中，7例患者為植物神

17、經功能紊亂。 3.腦干聽覺誘發(fā)電位 26例患者(病歷回顧及門診患者中)行腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，其中16例異常，占61.54％，10例未見異常。16例異?；颊咧?例提示耳蝸型，10例提示腦干型損害，3例為混合型損害。 結論 1.重新評價“椎基動脈供血不足”病例，其診斷的準確率為9.83％?！罢`診”為VBI的主要原因是未明確VBI與后循環(huán)缺血的概念及其診斷標準，僅有眩暈或頭暈癥狀而不伴有后循環(huán)缺血的癥狀和體征