退變性下腰痛微創(chuàng)手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)的建立及相關(guān)臨床研究.pdf

1、第一部分:退變性下腰痛微創(chuàng)手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)的建立
　　1.退變性下腰痛手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)的建立
　　研究背景:退變性下腰痛是一種常見的脊柱疼痛綜合征，當保守治療無效時，往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療以開放手術(shù)為主，近年來越來越多的微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于退變性下腰痛的治療。微創(chuàng)與開放手術(shù)療效的差異仍有爭論。如何評價治療療效對于脊柱外科尤其是微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展顯得至關(guān)重要。對于臨床療效的評價，隨訪是至關(guān)重要的。傳統(tǒng)隨訪模式工作量

2、大且無法快速查詢，容易造成失訪。目的:建立一套退變性下腰痛手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)，為后期評價退變性下腰痛微創(chuàng)治療療效及建立適合國人的評價方案打下基礎(chǔ)。方法和結(jié)果:參考目前應(yīng)用較為廣泛的下腰痛評價方案，篩選療效評定指標，建立隨訪表及隨訪流程。依托“軍字一號”電子病例系統(tǒng)，將下腰痛患者的臨床資料、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標及常用評價方案一并整合寫入程序，設(shè)計建立退變性下腰痛手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)。結(jié)論:所建立的退變性下腰痛手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)錄入快捷、安全

3、可靠、查詢方便，可以全面展示術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后情況，為后期評價退變性下腰痛微創(chuàng)治療療效及建立適合國人的評價方案提供了數(shù)據(jù)平臺。
　　2.退變性下腰痛療效評分表的建立及初步評價
　　研究背景:目前國際上常用的下腰痛外科治療療效評定方案對于微創(chuàng)手術(shù)的短期療效敏感性不高，并且部分評價項目并不適合國人。目前我國仍缺乏一種適合國人的、簡潔實用的下腰痛療效評價方法。目的:建立一種適合國人的下腰痛程度評定方法，用于進行外科手術(shù)尤其是微創(chuàng)手術(shù)

4、的療效評定。方法:通過臨床資料隨訪進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，篩選出適合國人的評價指標，建立下腰痛療效評分(lowbackpainoutcomescore，LBPOS)量表，將其運用于微創(chuàng)及開放手術(shù)的療效評定，并與JOA下腰痛評分(Japaneseorthopaedicassociationlowbackpainscore，JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex，ODI)等經(jīng)典評價方法對比，驗證其效度及

5、信度。同時將其與其他常用評定方法整合建立退變性下腰痛微創(chuàng)手術(shù)治療的隨訪評價系統(tǒng)。結(jié)果:LBPOS量表適合國人，依從性好，具有良好的內(nèi)部一致性、分半信度，與JOA、ODI評分具有顯著的相關(guān)性。結(jié)論:新建立的LBPOS量表具有良好的效度、信度和敏感度，適合國人進行下腰痛微創(chuàng)手術(shù)后短期的療效評定，中長期的評定效果有待進一步驗證。
　　第二部分:腰椎盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療評價的相關(guān)臨床研究
　　1.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎盤突出癥的評價<

6、br>　　研究背景:后路椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopicdiscectomy，MED)與側(cè)路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy，PELD)是目前最常采用的微創(chuàng)椎間盤手術(shù)，但是其臨床效果的差別仍不明確。目前尚無嚴格的循證醫(yī)學文獻對兩者的療效進行對比研究。目的:前瞻性對比研究PELD和MED治療腰椎間盤突出癥的衛(wèi)生經(jīng)濟學及臨床效果差別，同時驗證新建立的

7、下腰痛療效評分表的可行性及有效性。方法:通過建立的退變性下腰痛微創(chuàng)手術(shù)治療隨訪評價系統(tǒng)，序貫抽取因腰椎間盤突出癥行單節(jié)段MED及PELD手術(shù)的患者進行隨訪，統(tǒng)計比較其一般臨床資料、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后2月、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年、術(shù)后2年各時間點進行疼痛程度及腰部功能評定（使用VAS、JOA、ODI、LBPOS評分），末次隨訪時用改良Macnab標準評定臨床效果。對比兩種術(shù)式的療效差別，驗證L

8、BPOS的依從性及及效度。結(jié)果:共有285例患者被納入本研究。其中男性170例，女性115例，平均年齡46.2歲，平均病程2.1年，183例行MED，102例行PELD。兩組病例的術(shù)前一般情況、疼痛與功能評分及住院費用均無統(tǒng)計學差異，PELD較MED手術(shù)時間長，但術(shù)中出血量少，住院時間短。MED并發(fā)癥發(fā)生率低于PELD(1.6％vs.2.0％)，術(shù)后2年內(nèi)復發(fā)率也低于PELD(4.4％vs.4.9％)，PELD術(shù)后優(yōu)良率略低于MED(7

9、8.1％vs.80.9％)。術(shù)后3月內(nèi)兩組VAS、JOA、ODI、LBPOS評分均顯著改善，MED術(shù)后1～2周腰部功能存在“反跳”現(xiàn)象，術(shù)后3月內(nèi)各時間點PELD腰部功能評分多優(yōu)于MED，但VAS評分兩組無差別。術(shù)后6月至術(shù)后2年腰部疼痛程度及功能評分變化趨緩，兩組各時間點VAS、ODI、LBPOS評分無差別。LBPOS具有良好的依從性和敏感度，與JOA、ODI評分具有顯著的相關(guān)性。結(jié)論:PELD和MED治療腰椎間盤突出癥均安全、有效，

10、PELD術(shù)后3月內(nèi)的腰部功能恢復優(yōu)于MED。LBPOS量表可以用于腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)的療效評定。
　　2.腰椎間盤突出癥不同術(shù)式治療的再手術(shù)分析
　　研究背景:近年來微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于椎間盤突出癥的治療，但術(shù)后仍有2.8％到24％的患者進行了再次手術(shù)。不同的初次手術(shù)后的再手術(shù)率也不同，但再手術(shù)的原因和特點仍不明確。目的:對比研究椎間盤突出癥不同術(shù)式后再手術(shù)的原因和特點，為后期制定隨訪計劃、完善療效隨訪評價系統(tǒng)提供參考。方

11、法:調(diào)查我院2001至2012年10年間因腰椎間盤突出癥入院行手術(shù)治療的全部5280例患者，共有207例(232個椎間盤)進行了初次手術(shù)及再次手術(shù)，其中男性135例，女性72例，平均年齡47.7歲。統(tǒng)計、對比患者兩次手術(shù)的術(shù)前一般情況、影像學檢查結(jié)果、手術(shù)日期、手術(shù)方式、手術(shù)情況、手術(shù)時間間隔、再手術(shù)原因。結(jié)果:共有232個椎間盤進行了兩次手術(shù)處理。其中119個椎間盤初次手術(shù)為MED(MED組)，68個椎間盤初次手術(shù)為PELD(PELD

12、組)，45個椎間盤初次手術(shù)為開放手術(shù)（開放組）。再手術(shù)的部位與初次手術(shù)部位有較好的相關(guān)性(kappa系數(shù)=0.533)。再手術(shù)中有46.6％發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)，35.3％發(fā)生于初次手術(shù)后1～5年之間。真性復發(fā)（同節(jié)段同側(cè)再突出）是每種術(shù)式后再手術(shù)的主要原因，分別占據(jù)了PELD術(shù)后再手術(shù)總量的70.6％、MED術(shù)后再手術(shù)的47.1％及開放手術(shù)后再手術(shù)的37.8％。再手術(shù)與初次手術(shù)的時間間隔長短按以下順序排列:PELD＜MED＜開放手術(shù)（8.

13、1月vs.19.7月vs.33.1月，卡方檢驗p值均＜0.01）。結(jié)論:腰椎間盤突出癥術(shù)后再手術(shù)的高發(fā)時間段，開放手術(shù)為術(shù)后1～5年;MED為術(shù)后0～0.5年及術(shù)后1～5年;PELD為術(shù)后0～0.5年。真性復發(fā)是腰椎間盤突出癥術(shù)后再手術(shù)的主要原因，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后由真性復發(fā)導致的再手術(shù)要多于開放手術(shù)術(shù)后。
　　第三部分:椎間盤源性腰痛診斷方法與微創(chuàng)治療的相關(guān)臨床研究
　　1.椎間孔鏡下椎間盤切除、纖維環(huán)熱凝成形術(shù)治療椎間盤

14、源性腰痛的療效評價
　　研究背景:椎間孔鏡下椎間盤切除、纖維環(huán)熱凝成形術(shù)(posterolateraltransforaminalselectiveendoscopicdiscectomyandthermalannuloplasty，PEDTA)近年來開始用于椎間盤源性腰痛的治療，但臨床療效有爭議。對于椎間盤源性腰痛的手術(shù)治療中，近期的少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段退變手術(shù)者療效優(yōu)于多節(jié)段退變者，但缺乏對照研究。目的:評價驗證PEDTA治療椎

15、間盤源性腰痛的療效，對比研究有無孤立退變椎間盤對手術(shù)療效的影響，探討椎間盤的“孤立退變”在微創(chuàng)手術(shù)病例選擇及臨床治療中的意義。方法:101例經(jīng)椎間盤造影確診椎間盤源性腰痛并行PEDTA治療的患者被納入研究，其中男性47例，女性54例，平均年齡42.8歲，平均病程3.5年。根據(jù)改良Pfirrmann標準進行腰椎間盤退變程度分級，確定孤立退變椎間盤（比上下椎間盤退變分級均高出1級以上的椎間盤）。隨訪計算術(shù)前、術(shù)后的VAS、JOA、ODI評分

16、，采用改良Macnab標準進行療效評定。結(jié)果:101例患者均得到隨訪，平均隨訪時間2.5年。根據(jù)改良Macnab標準，101例患者術(shù)后療效:優(yōu)11例(10.9％)，良41例(40.6％)，可29例(28.7％)，差20例(19.8％)。術(shù)后患者VAS、JOA及ODI評分比術(shù)前有明顯改善(p＜0.01)。共有49例患者存在孤立退變椎間盤(孤立退變組，n=49)，52例患者不存在孤立退變椎間盤(非孤立退變組，n=52)。兩組術(shù)前的年齡、性別

17、分布、病程及術(shù)前VAS、JOA與ODI評分均無差異。術(shù)后兩組患者的VAS、JOA及ODI評分均與術(shù)前相比有明顯改善(p＜0.01)，孤立退變組術(shù)后疼痛程度及腰部功能的改善優(yōu)于非孤立退變組(p＜0.05)。孤立退變組療效優(yōu)良率為65.3％，，有效率87.8％;非孤立退變組優(yōu)良率38.5％，有效率73.1％。結(jié)論:PEDTA治療椎間盤源性腰痛安全、有效，有孤立退變椎間盤的患者療效更好。
　　2.椎間盤內(nèi)注射羅哌卡因?qū)ψ甸g盤源性腰痛的診

18、斷與治療作用
　　研究背景:椎間盤造影被認為是診斷DLBP的“金標準”，但一直備受爭議。近年來椎間盤封閉開始用于診斷DLBP，我們初期的臨床試驗發(fā)現(xiàn)羅哌卡因椎間盤內(nèi)注射對DLBP有治療作用，目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于椎間盤封閉對于DLBP有長期療效的報道。目的:觀察用羅哌卡因進行椎間盤內(nèi)注射封閉對于DLBP的診斷作用及治療效果，探討在DLBP的診斷階段同時給予初期治療的微創(chuàng)處理方案。方法:按照納入、排除標準篩選14例慢性下腰痛患者進入研究。

19、其中男性5例，女性9例，平均年齡46.0歲，平均病程4.8年。使用羅哌卡因?qū)ν俗冏甸g盤進行封閉，觀察封閉效果并進行療效隨訪。使用VAS、ODI、LBPOS評分評定術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月的疼痛及腰痛功能情況，末次隨訪采用改良Macnab標準進行療效評定。結(jié)果:14例患者均操作順利，無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后均得到隨訪。其中12例經(jīng)椎間盤封閉診斷為DLBP，根據(jù)改良Macnab標準，12例DLBP患者治療優(yōu)良率46.7％，有