微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎退變性疾病中的應(yīng)用及相關(guān)臨床研究.pdf

1、腰椎退變性疾病是中老年人群中最常被診斷的脊柱疾病，主要由于腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)或滑脫等引起腰痛，下肢放射痛、活動(dòng)受限和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響著中老年人的生活質(zhì)量。而對(duì)于經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后，癥狀仍無任何好轉(zhuǎn)患者，手術(shù)治療是快速解除神經(jīng)壓迫，改善癥狀，防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化最有效的手段。傳統(tǒng)的腰椎開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)椎旁組織結(jié)構(gòu)破壞較多，術(shù)后容易引起相關(guān)的并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化，智能化，數(shù)字化及精

2、準(zhǔn)外科技術(shù)已經(jīng)成為未來主要發(fā)展方向，而微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展更是具有舉足輕重的地位。與傳統(tǒng)開放或微創(chuàng)擋板式牽開器下手術(shù)相比，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)是利用連續(xù)管道擴(kuò)張逐步建立筒式工作通道，在匹配的內(nèi)窺鏡輔助下使手術(shù)視野更加清晰放大，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的精確定位和精準(zhǔn)減壓。針對(duì)病情的治療需要，可在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行單純神經(jīng)減壓或者進(jìn)一步的椎間融合等手術(shù)。但從微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)本身來看，其應(yīng)用尚有局限性，由于內(nèi)窺鏡下的手術(shù)視野雖然具有放大、清晰的特點(diǎn)，但是并沒有

3、開放手術(shù)的整體視野和操作的靈活性，學(xué)習(xí)曲線陡峭，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求較高。微創(chuàng)和開放手術(shù)在適應(yīng)癥，手術(shù)器械和視野上存在著明顯的區(qū)別，因此必須根據(jù)患者的具體情況，合理的選擇手術(shù)的方式。目前對(duì)于微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，仍需要更多的臨床研究來進(jìn)一步論證其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及不足。
　　第一部分：錐形內(nèi)鏡通道系統(tǒng)(VISTA)在腰椎后路融合術(shù)中的應(yīng)用研究
　　目的:
　　評(píng)估新型脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(METRx，VISTA)下腰椎融合術(shù)治療退變

4、性腰椎疾病的臨床可行性、安全性及有效性，并進(jìn)一步探討VISTA錐形內(nèi)鏡管道系統(tǒng)與可擴(kuò)張的Quadrant系統(tǒng)及開放拉鉤下的腰椎椎間融合術(shù)相比的臨床療效和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、不足。
　　方法:
　　前瞻性納入2015年3月至2016年9月我科室完成的單節(jié)段經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)138例，其中VSITA組45例，Quadrant組46例，開放組47例。通過軍字一號(hào)系統(tǒng)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)納入患者的性別、年齡、病程、診斷結(jié)果、手術(shù)節(jié)段、體重指數(shù)和神經(jīng)

5、功能障礙情況。圍手術(shù)期主要記錄患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血，術(shù)后引流量，術(shù)后下地的天數(shù)，術(shù)后住院的天數(shù)及住院的總花費(fèi)。另外于術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天分別測(cè)患者WBC、IL-6、IL-8、TNF-a、CRP及CPK-MM的水平，觀察術(shù)后患者的全身應(yīng)激水平和肌肉損傷情況。隨訪指標(biāo)主要包括術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的腰痛、下肢放射痛視覺模擬評(píng)分，JOA和ODI評(píng)分，并通過Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效，通過術(shù)后6個(gè)月以上腰椎正側(cè)、過

6、伸過屈位X線片及CT來評(píng)價(jià)腰椎融合情況。
　　結(jié)果:
　　1.圍手術(shù)期的結(jié)果:
　　VISTA組和Quadrant組的術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，術(shù)后下地走路的時(shí)間以及術(shù)后住院的天數(shù)等因素?zé)o明顯差異，但均小于開放組。術(shù)后引流量三組患者之間均有顯著性差異，VISTA組術(shù)后引流量最少，Quadrant組其次，開放組術(shù)后引流量統(tǒng)計(jì)為最多。患者住院花費(fèi)VISTA組和Quadrant組之間無明顯差異，但要顯著高于開放組。Quadran

7、t組和開放組手術(shù)時(shí)間少于VISTA組，但Quadrant組和開放組無明顯差異。
　　2.血液指標(biāo)的結(jié)果:
　　VISTA組患者的CPK-MM和CRP水平隨時(shí)間變化顯著小于Quadrant組和開放組，而后兩者無明顯差異。另外VISTA組患者WBC水平隨著變化顯著小于開放組，但均和Quadrant組無明顯差異，其余各指標(biāo)如IL-6、IL-8和TNF-a等三組患者隨時(shí)間的變化均無顯著性差異。
　　3.多裂肌的MRI T2信號(hào)

8、比率變化:
　　術(shù)前三組患者多裂肌的MRI T2信號(hào)比無明顯差異。術(shù)后Vista和Quadrant組的MRI T2信號(hào)比無顯著性差異，但均顯著低于開放組。兩年隨訪時(shí)三組患者椎旁多裂肌的MRI T2信號(hào)比有顯著性差異，Vista組最小，Quadrant組其次，開放組最大。
　　4.臨床隨訪評(píng)價(jià)結(jié)果:
　　三組患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪下腰痛、下肢放射痛的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI評(píng)分、融合率均無顯著性差異。最終通過Mac

9、nab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)三組患者的優(yōu)良率無顯著性差異。
　　結(jié)論:
　　新型VISTA脊柱內(nèi)鏡通道系統(tǒng)下的腰椎融合術(shù)是安全、有效的。VISTA脊柱內(nèi)鏡通道下的腰椎融合術(shù)具有和Quadrant、開放拉鉤同樣的臨床療效，但VISTA和Quadrant組切口更小，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，且VISTA通道內(nèi)鏡下視野更清晰，術(shù)中出血更少，止血效果更好，術(shù)后引流量小于Quadrant和開放組。VISTA脊柱內(nèi)鏡通道下的腰椎融合術(shù)后全身及局部炎

10、癥反應(yīng)更低，對(duì)椎旁肌肉的損傷更小。
　　第二部分：經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療高位椎間盤突出癥的臨床研究
　　目的:
　　探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療高位椎間盤突出的臨床療效。
　　方法:
　　通過醫(yī)院“軍字一號(hào)”電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析2008年12月至2014年10月第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院收治的經(jīng)皮椎間孔鏡治療單節(jié)段L1-L2，L2-L3或L3-L4腰椎間盤突出癥的患者55例，其中男性27例，女性28例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的

11、患者進(jìn)一步搜集統(tǒng)計(jì)范圍的指標(biāo)包括:年齡，性別，體重指數(shù)，患者病程，椎間盤突出的類型。圍手術(shù)期的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括:手術(shù)持續(xù)的時(shí)間，術(shù)后住院的天數(shù)，住院的花費(fèi)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)。臨床結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:腰痛和下肢放射痛的視覺模擬評(píng)分，JOA，ODI評(píng)分，腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)率，Macnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)定位為腰椎間盤摘除術(shù)后疼痛癥狀緩解6個(gè)月以上，再次發(fā)生的同節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)的椎間盤突出。
　　結(jié)果:
　　1.患者

12、的術(shù)前對(duì)比分析結(jié)果:
　　L1-L3組股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性率與L3-L4組具有顯著性差異，前者高于后者。兩組患者在感覺障礙上有顯著性差異，但運(yùn)動(dòng)功能障礙上無顯著性差異。兩組患者均無馬尾神經(jīng)綜合征。
　　2.患者術(shù)前、術(shù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析
　　術(shù)前L1-L3組患者的腰痛VAS評(píng)分比L3-L4組患者更嚴(yán)重，且具有顯著性差異。兩組患者在術(shù)后腰痛、腿痛的VAS評(píng)分和改善程度的對(duì)比上均無顯著性差異。但兩組患者術(shù)后腰痛、腿痛的VA

13、S評(píng)分，JOA評(píng)分以及ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的JOA、ODI評(píng)分及改善程度方面均無顯著性差異。最終49名患者的隨訪結(jié)果，根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)17(34.7％)，良23(46.9％)，中6(12.2％)。兩組患者之間根據(jù)Macnab評(píng)價(jià)的優(yōu)良率無顯著性差異。
　　3.患者圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥和再手術(shù)率
　　兩組患者的手術(shù)時(shí)間，出血量和住院花費(fèi)均無顯著性差異。兩組患者均未出現(xiàn)感染

14、、深靜脈血栓或硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。兩者的術(shù)后住院天數(shù)有顯著性差異，L1-L3組患者住院天數(shù)相對(duì)更長(zhǎng)。另外L1-L3組患者術(shù)后腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)率較L3-L4組更高(16.7％vs5.4％)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療高位椎間盤突出癥是一種安全、有效且微創(chuàng)的手術(shù)方式，能夠顯著地改善患者的癥狀和功能。高位椎間盤突出癥的患者術(shù)前下腰痛癥狀更重，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除