運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、64排容積CT冠脈造影、核素心肌顯像、冠脈造影對(duì)冠心病診斷價(jià)值的對(duì)比分析.pdf

1、背景和目的：心血管系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，是現(xiàn)代社會(huì)嚴(yán)重威脅人類健康，引起死亡的主要原因。心血管系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的類型是冠心病（coronaryarterydisease，CAD）。在我國(guó)，近20年來(lái)人們的生活條件迅速改善，人口壽命逐漸延長(zhǎng)，生存環(huán)境和生活方式發(fā)生明顯變化，社會(huì)心理壓力不斷升高，疾病模式出現(xiàn)顯著改變，心血管系統(tǒng)疾病呈明顯上升趨勢(shì)。
　　 因此對(duì)冠心病的診斷，能夠探索出一條適合我國(guó)國(guó)情，臨床操作方便可行的方案尤其

2、顯得必要。結(jié)合傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單方便快速的運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、特異性比較高的核素心肌顯像、新的非有創(chuàng)的64排容積（VCT）冠脈顯像，以及冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影；比較他們之間的準(zhǔn)確性，特異性，敏感性，為臨床的序貫診療提供依據(jù)。
　　 計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CT-CA）結(jié)合放射性核素心肌灌注顯像、解剖學(xué)成像結(jié)合功能學(xué)成像指導(dǎo)在臨床開(kāi)始廣泛應(yīng)用。經(jīng)病史、癥狀及心電圖檢查等懷疑為冠心病的患者，建議進(jìn)入冠心病序貫性診斷程序。
　　

3、 第一步：運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為心血管領(lǐng)域的一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段之一，盡管其評(píng)價(jià)指標(biāo)所受的影響因素較多，應(yīng)用范圍有一定的局限性，但它仍是目前最簡(jiǎn)易、安全且可靠的檢測(cè)方法。特別是結(jié)合同位素心肌灌注顯像及64排VCT冠脈造影和經(jīng)皮冠脈造影等技術(shù)，則能更大程度地提高運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)能力。
　　 第二步：計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影多排螺旋CT-CA圖像判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變的可診斷率幾乎為100％，診斷冠狀動(dòng)脈狹

4、窄的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94％、97％、87％和99％。若多排螺旋CT-cA發(fā)現(xiàn)患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50％，或大量鈣化斑塊影響多排螺旋CT-CA對(duì)管腔狹窄的判斷時(shí)，則進(jìn)入冠心病序貫性診斷程序的第三步。特殊情況下，若64排VCT-CA顯示管腔狹窄≥75％且斑塊CT值很低，再結(jié)合患者的不穩(wěn)定心絞痛病史，可以直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTCA）或支架植入術(shù)。
　　 第三步：核素心肌灌注顯像本研究中放射性核

5、素心肌顯像主要是指運(yùn)動(dòng)負(fù)荷核素心肌灌注顯像。注射放射性示蹤劑后，有活力的心肌細(xì)胞從血中攝取核素并在細(xì)胞中滯留一段時(shí)間，心肌中發(fā)射出的光子量與示蹤劑攝取成正比，后者與血流灌注量有關(guān)。對(duì)于解剖學(xué)檢查所示的冠狀動(dòng)脈多支病變，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷核素心肌灌注顯像還可以進(jìn)行缺血定位，尋找罪犯血管及罪犯病變，指導(dǎo)PCI或CABG進(jìn)行有的放矢的治療。若心肌梗死部位仍有存活心肌，進(jìn)行下一步PCI或CABG方可使患者受益。若無(wú)存活心肌，多推薦行內(nèi)科治療。
　　

6、 第四步：冠狀動(dòng)脈造影或直接PCI經(jīng)冠心病序貫性診斷程序第三步后行CAG可同時(shí)行PCI術(shù)或之后行CABG。而64排VCT-CA提示病變較孤立時(shí)，有PCI適應(yīng)癥時(shí)可選擇直接行PCI。
　　 資料與方法：
　　 資料選擇性地收集2007年6月～2008年12月期間運(yùn)動(dòng)心電圖、64排VCT-CA、核素心肌灌注顯像、冠脈造影及臨床資料完整的79例患者作為研究對(duì)象。男性59例，女性20例，年齡35～71（51.28±10.29）

7、歲。
　　 方法：①運(yùn)動(dòng)平板心電圖：79例患者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，儀器采用美國(guó)GE-Marquette公司產(chǎn)CASE-8000型活動(dòng)平板儀，運(yùn)動(dòng)采用Bruce方案。
　　 ②64排容積CT冠狀動(dòng)脈造影：79例患者使用美國(guó)GE公司64排VCT掃描儀，心率快者，掃描前1小時(shí)口服倍他樂(lè)克25mg～50mg。以控制心率在70次/min以下，掃描范圍從心底至心尖部。先進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分掃描，使用回顧性心電門控螺旋掃描，采用高壓注射器經(jīng)右

8、肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯370（370mgI/100ml）60ml，注射速度為4.0～5.00ml/s，然后以相同速率注射生理鹽水40ml，采用Smartprep自動(dòng)跟蹤技術(shù)，于升主動(dòng)脈部設(shè)定閾值為190Hu。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣屏氣掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直5mm，螺距0.22：1，有效層厚0.625mm，管電壓135kV，管電流400mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s，掃描時(shí)間7～9s，以TCOT（Truconebeam-tomo

9、graphy）法重建圖像，將掃描數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.3工作站進(jìn)行后處理。采用血管分析軟件包進(jìn)行容積再現(xiàn)重建（volumerendering.VR），多平面重建（multiplanarvolumreconstruction，MPR），曲面重建（Curvedplanarreconstruction，CPR），最大密度投影重建（Maximumintensityprojection，MIP）以及利用血管探針軟件（vesselRobe）進(jìn)行冠狀動(dòng)

10、脈分析。
　　 所有病例CTA影像均輸入工作站，通過(guò)配套軟件分析。冠脈病變由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別、獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。79例患者每例均按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠狀動(dòng)脈4支血管進(jìn)行分析。
　　 ③核素心肌灌注顯像：所有79例患者采用99mTc-MIBI（740mBq）心肌斷層灌注顯像，2h后顯影，可疑陽(yáng)性性者再作運(yùn)動(dòng)顯像。應(yīng)用德國(guó)西門子公司OrbiterECT顯像儀進(jìn)行圖像采集，利用專用心肌斷層顯像處理軟件，重建心肌三

11、維圖像。
　　 心肌斷層顯像判斷標(biāo)準(zhǔn)：定性診斷依據(jù)為在2個(gè)不同斷層方向的圖像上連續(xù)2層在相同部位呈放射性稀疏或缺損區(qū)域。根據(jù)缺損區(qū)在斷層顯像上所占的位置可判斷心肌缺血的部位，并推測(cè)哪支冠脈有病變。相鄰部位心肌間的放射性和面積差超過(guò)正常變異范圍（>15％），且在2個(gè)不同方向斷層圖像上連續(xù)≥2個(gè)斷層面出現(xiàn)上述征象。異常圖像常表現(xiàn)為可逆型、不可逆型及混合型。
　　 ④冠脈造影：79例患者行冠脈造影采用荷蘭Philips產(chǎn)ALL

12、ERA型DSA，Judikins法經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺插管，注射肝素5，000IU，異搏定5mg，將冠脈造影管送至升主動(dòng)脈，繼續(xù)推送造影管至右冠狀動(dòng)脈口，快速推注優(yōu)維顯370造影劑，攝取右前斜，左前斜；交換導(dǎo)絲后送入左冠管，攝取右前斜加足位、頭位、左肩位、蜘蛛位片。
　　 冠脈造影結(jié)果判斷：采用目測(cè)直徑法判別狹窄程度。狹窄處管腔直徑與狹窄處上端正常管腔直徑相比，并計(jì)算其百分?jǐn)?shù)，狹窄程度≥50％為陽(yáng)性，診斷為冠心病。分析以上結(jié)果并按統(tǒng)計(jì)

13、學(xué)方法進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果：按照冠脈造影中冠脈狹窄程度≥50％為標(biāo)準(zhǔn)，確診為冠心病。診斷冠心病的敏感性依次為：冠脈造影（100％）>64排容積CT-CA（97.10％）>核素心肌灌注顯像（85.51％）>運(yùn)動(dòng)平板心電圖（78.26％）。而診斷冠心病的特異性依次為冠脈造影（100％）>64排容積CT-CA（9096）=心肌灌注顯像（90％）>運(yùn)動(dòng)平板心電圖（66.67％）：陰性預(yù)測(cè)值提示：64排容積CT-CA（81.82％）>心

14、肌斷層顯像（47.37％）>運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（21.05％）。準(zhǔn)確率：冠脈造影（100％）>64排容積CT-cA（96.20％）>核素心肌灌注顯像（86.08％）>運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（73.42％）。
　　 結(jié)論：平板運(yùn)動(dòng)心電圖診斷冠心病的敏感性和特異性不如64排容積CT-CA、冠脈造影和核素心肌顯像；64排容積CT-CA和核素心肌灌注顯像與冠脈造影相比對(duì)冠心病的檢出率相符，二者對(duì)冠心病均有較高的診斷價(jià)值；64排容積CT冠脈造影與冠脈造影對(duì)冠心病