妊娠中晚期胰島素敏感性及血糖漂移的初步研究.pdf

1、背景： 妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度糖代謝異常，包括糖尿病和糖耐量異常，不包括妊娠前已診斷的糖尿病患者。GDM的發(fā)病率約為1～14％，糖尿病孕婦中約有90％為GDM患者。GDM可以嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的健康，包括近期危害及遠(yuǎn)期危害。近期危害在孕婦方面主要表現(xiàn)為容易出現(xiàn)羊水過(guò)多、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)等，同時(shí)妊高癥、酮癥酸中毒、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、難產(chǎn)、

2、剖宮產(chǎn)等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也顯著增加，在新生兒方面主要表現(xiàn)為巨大兒、小樣兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥、新生兒高膽紅素血癥及新生兒死亡發(fā)生率明顯增加；遠(yuǎn)期危害指孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率增加，以及起其子女中發(fā)生肥胖的比率增加，以致若干年后成為2型糖尿病的高危人群。因此如何早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，最大程度減少GDM對(duì)孕婦及胎兒的危害一直倍受人們關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者如果能夠得到及時(shí)診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)，孕婦的妊高征、早產(chǎn)、胎膜

3、早破及巨大兒的發(fā)生率可明顯降低。 目前認(rèn)為，2型糖尿病(Type2diabetesmellitus2TDM)與GDM的病理生理機(jī)制相似，即胰島素抵抗是兩者共同的基本病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗(insulinresistance，IR)又稱胰島素敏感性下降，是指機(jī)體對(duì)胰島素的胰島素敏感性下降，導(dǎo)致超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)。IR是一種常見的病理生理狀態(tài)，目前已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一研究分以下兩部分進(jìn)行：

4、 第一章妊娠中晚期孕婦胰島素敏感性的初步研究 [目的]了解妊娠中晚期孕婦胰島素敏感性的變化，探討瘦素、TNF-a等胰島素抵抗相關(guān)細(xì)胞因子與妊娠中晚期孕婦胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能的關(guān)系。 [方法]1、對(duì)2005年3月至2005年12月在我院婦產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦于妊娠24周后常規(guī)進(jìn)行隨機(jī)50g口服葡萄糖(GCT)篩查，1h后抽取靜脈血用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖值，血糖結(jié)果≥7.8mmol/L為陽(yáng)性。同時(shí)登記孕婦一般資料，包

5、括年齡、身高/腿長(zhǎng)、孕前體重、孕中晚期體重、孕期增重、睡眠時(shí)間和抑郁程度評(píng)分。 2、上述50gGCT檢查陽(yáng)性者于正常飲食3日后行100gOGTT實(shí)驗(yàn)。分別于空腹及糖負(fù)荷后60、120、180min抽靜脈血，用葡萄糖氧化酶法測(cè)血糖值，酶聯(lián)免疫法測(cè)定空腹胰島素、C肽值。 3、酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)法檢測(cè)兩組空腹血清LP，放射免疫分析法測(cè)空腹血清TNF-α。利用Haffner等提出的穩(wěn)態(tài)模型(homeostasismod

6、elanalysis，HOMA)創(chuàng)建胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評(píng)價(jià)機(jī)體的胰島素敏感性，計(jì)算公式為：[空腹血清胰島素(FINS)*空腹血糖(FBG)]/22.5；胰島素敏感性指數(shù)(ISI)：1/(FINS*FBG)。 [結(jié)果] 1、兩組孕婦一般資料的比較無(wú)明顯差異。GDM組和GNGT組孕婦年齡、孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕時(shí)BMI、孕期增重、腿長(zhǎng)/身高比、每天休息總時(shí)間比較，差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，GDM

7、組孕婦抑郁評(píng)分顯著高于GNGT組(P＜0.05)。兩組孕婦均無(wú)妊娠其他合并癥及并發(fā)癥，孕前無(wú)糖尿病、高血壓、心臟病和其他內(nèi)分泌代謝性疾病，無(wú)煙酒嗜好。 2、GDM孕婦與對(duì)照組比較，GCT血糖值分別為(9.94±1.41VS8.60±1.04mmol/L，P＜0.01)、空腹血糖分別為(5.21±0.68VS4.47±0.42mmol/L，P＜0.01)；空腹胰島素(8.74±7.48VS3.71±1.83mU/L，P＜0.01)

8、、2h胰島素(152.88±61.57VS71.4±27.25mU/L，P＜0.01)，兩組之間差異具有顯著性。 3、GDM孕婦HOMA-IR、HOMA-ISI分別為(0.32±0.79)、(-3.31±0.83)；對(duì)照組為(-0.63±1.18)、(-2.58±1.22)。相關(guān)分析顯示，HOMA-IR與FBG、FINS呈顯著正相關(guān)(r=0.320，P＜0.01；r=0.601，P＜0.01)；HOMA-ISI也與FBG、FIN

9、S呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.388，P＜0.01;r=-0.698，P＜0.01)。 4、病例組與對(duì)照組相比，血清LP濃度明顯升高(1681.9±1120.71VS1250.75±443.57pg/ml，P＜0.05)；血清TNF-a含量明顯升高(1.66±0.50VS1.19±0.46ng/ml，P＜0.001)。 5、妊娠中晚期孕婦血清LP與空腹胰島素、HOMA-IR均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.32，p＜0.05

10、;r=0.29，p＜0.05。血清TNF-α與空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.31，r=0.26，r=0.33，p值均＜0.05。兩種細(xì)胞因子與HOMA-ISI均呈負(fù)相關(guān)，分別為r=-0.28，r=-0.37，p值均＜0.05。 [結(jié)論] 1、妊娠中晚期GDM孕婦胰島素抵抗較正常糖耐量孕婦加重，胰島素敏感性降低。 2、妊娠中晚期GDM孕婦血清瘦素、腫瘤壞死因子含量異常，并且與妊娠

11、中晚期孕婦胰島素抵抗、GDM的發(fā)生密切相關(guān)。 第二章妊娠中晚期孕婦血糖漂移的研究 [目的] 利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)估妊娠中晚期孕婦整體血糖漂移的細(xì)節(jié)及波動(dòng)趨勢(shì)，探討不同糖耐量孕婦在妊娠中晚期的血糖漂移規(guī)律，從而為臨床早期診治GDM提供理論依據(jù)。 [方法] 1、研究對(duì)象為經(jīng)過(guò)上述GCT及OGTT兩步實(shí)驗(yàn)診斷的孕婦，方法見第一章。 2、選取40例孕婦，分為3組：50gGCT正常組(10例)、5

12、0gGCT異常組(10例)、GDM組(20例)。同時(shí)設(shè)健康未孕育齡女性10例為對(duì)照組。 3、用持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)(CGMS)連續(xù)監(jiān)測(cè)72小時(shí)的血糖情況，監(jiān)測(cè)期間統(tǒng)一進(jìn)食時(shí)間、主食量，每日測(cè)4次末梢血糖進(jìn)行對(duì)照，同時(shí)記錄進(jìn)食、加餐、運(yùn)動(dòng)等可能影響血糖的事件。 4、用CGMS系統(tǒng)軟件下載血糖數(shù)據(jù)，并進(jìn)行血糖譜和血糖漂移狀況的分析。 5、應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血糖數(shù)據(jù)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)

13、，差異性檢驗(yàn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，Pearson系數(shù)表示相關(guān)性，取α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。 [結(jié)果] 1、正常對(duì)照組與妊娠中晚期三組孕婦相比，年齡、BMI無(wú)顯著差異，三組孕婦之間，年齡、孕周、BMI無(wú)顯著差異。GCT實(shí)驗(yàn)中三組孕婦之間差異具有顯著性，血糖逐步升高，GDM組孕婦同GCT異常組相比，GCT血糖值(10.5±1.7VS9.1±1.1mmol/L,P＜0.05)，F(xiàn)BG(5.4±0.8VS4.7±0.4mmol

14、/L，P＜0.05)，1hPG(11±1.7VS8.9±1.4mmol/L，P＜0.01)，2hPG(10.5±1.8VS7.5±1.0mmol/L，P＜0.01)、3hPG(9.0±1.3VS6.4±0.9mmol/L，P＜0.01)，兩組相比有顯著性差異。 2、四組受試者血糖監(jiān)測(cè)期間無(wú)明顯不適現(xiàn)象，穿刺部位無(wú)感染和炎癥表現(xiàn)。四組的平均監(jiān)測(cè)時(shí)間(70.5±5.8)h，監(jiān)測(cè)血糖數(shù)據(jù)(812±48)次。 3、四組受試者每人

15、每天自測(cè)末梢血糖4次，與CGMS探頭所測(cè)血糖進(jìn)行校正；共測(cè)末梢血糖532次，與CGMS探頭測(cè)的血糖數(shù)值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，r=0.778，P＜0.01，兩者數(shù)值顯著相關(guān)。 4、對(duì)照組及各組孕婦典型CGMS血糖圖的比較發(fā)現(xiàn)：隨著糖耐量程度不同，血糖逐步升高，GDM組血糖波動(dòng)幅度較GCT正常組、GCT異常組明顯，餐后血糖峰值明顯升高。不同組別對(duì)血糖漂移的影響具有顯著性(F=142.70，P=0.000)。重復(fù)測(cè)量的各個(gè)時(shí)點(diǎn)血

16、糖水平之間有顯著性差異(F=256.04，P＜0.001)，分組與測(cè)量時(shí)間存在交互作用(F=40.97，P＜0.001)。 5、日間血糖(早6：00-晚18：00)峰值四組均出現(xiàn)在上午8：00-10：00，從正常對(duì)照組、GCT正常組、GCT異常組到GDM組，血糖峰值逐步升高，漂移幅度逐步加大，差異具有顯著性(P＜0.01)。四組血糖谷值均在凌晨2：00-6：00，正常對(duì)照組與GDM組血糖漂移幅度為6.5mmol/L，GDM組全天

17、最大血糖波動(dòng)幅度12.3mmol/L。 [結(jié)論]1、CGMS在血糖監(jiān)測(cè)方面具有信息量大、精確性高，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)作用的優(yōu)點(diǎn)，其提供的血糖數(shù)據(jù)能夠較準(zhǔn)確反映出妊娠期糖代謝異常孕婦的完整血糖變化。 2、妊娠中晚期孕婦中，GDM孕婦整體血糖水平高，漂移幅度大。 3、CGMS可監(jiān)測(cè)到孕婦未察覺的高血糖及夜間低血糖事件，GDM孕婦高血糖及夜間低血糖事件明顯增多；所有妊娠女性高血糖及夜間低血糖事件明顯較健康未孕女性多。