經(jīng)鞍后區(qū)及上斜坡處理基底動脈尖動脈瘤的顯微解剖研究.pdf

1、目的:對鞍后區(qū)及上斜坡進行解剖學研究，通過不同手術入路對鞍后區(qū)及上斜坡的顯露范圍，并依據(jù)基底動脈尖動脈瘤與后床突的位置、大小、生長方向的不同綜合考慮決定手術入路，為手術入路的選擇提供解剖學基礎。
　　方法:福爾馬林固定的成人濕性尸頭標本6個（12側），用清水反復清洗標本表面，清理表面毛發(fā)。解剖出標本頸部的雙側頸總動脈、頸靜脈、椎動脈大約2～3cm，插管沖洗，用溫水反復灌洗，去除血管內(nèi)血栓，于陰涼處晾干標本，經(jīng)頸動脈及椎動脈注入大紅

2、色硅膠約300ml，頸靜脈注入深藍色硅膠約400ml。靜置48小時待硅膠凝固后，放入75％乙醇溶液中保存。
　　1顳極入路:該入路通過筋膜間入路保護面神經(jīng)的顳支，去掉眶顴骨質(zhì)，結扎離斷匯入蝶頂竇的橋靜脈，圍繞外側裂“S”形剪開硬腦膜，充分暴露額葉、顳葉及外側裂，分離外側裂后抬起額葉，并且向后下外側牽拉顳極，顯露顱底上斜坡及其周圍結構組織，仔細分離該區(qū)域蛛網(wǎng)膜，抬起后交通動脈及頸內(nèi)動脈，在后交通動脈和頸內(nèi)動脈與動眼神經(jīng)之仔細分離蛛網(wǎng)

3、膜，顯露基底動脈分叉處。同時觀察大腦后動脈、基底動脈發(fā)出穿支動脈的走行，測量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。為進一步擴大顯露范圍，可以通過顳極入路顯露鞍后區(qū)上斜坡及周圍組織結構的基礎之上，仔細剪開包繞后床突的小腦幕，充分顯露后床突，高速磨鉆小心磨除后床突骨質(zhì)，增加暴露范圍。再次觀察大腦后動脈、基底動脈發(fā)出穿支動脈的走行，測量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。
　　2顳下經(jīng)巖骨入路:頭皮皮膚顳部直切口，顳瓣開顱，分離顱

4、底硬膜，于棘孔處電凝離斷腦膜中動脈，暴露三叉神經(jīng)半月節(jié)，保護巖淺大神經(jīng)，通過顳下磨除kaease三角，使腦組織回到生理解剖位置，在顳部硬腦膜外馬蹄形剪開硬腦膜，抬起顳葉，結扎離斷巖上竇后，在滑車神經(jīng)進入小腦幕的后方，分別沿著巖上竇和三叉神經(jīng)第三支的外側緣“T”形剪開小腦幕，松解游離三叉神經(jīng)穿入中顱窩周圍的硬腦膜，向下壓迫三叉神經(jīng)增加術野暴露范圍，同時觀察大腦后動脈、基底動脈發(fā)出穿支動脈的走行，測量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。

5、
　　3擴大顳極入路:頭皮皮膚切口起自顴弓下靠近耳屏1 cm，垂直向上至耳廓根部向后，至耳后2～3cm，弧形向前向內(nèi)至中線旁，過正中線后旁開1～2cm，終止于發(fā)跡內(nèi)。抬起額葉，向后外側牽拉顳葉，通過外側裂觀察大腦后動脈、基底動脈發(fā)出穿支動脈的走行，測量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。磨除Kawase三角，抬起顳葉，剪開小腦幕，在顳下觀察大腦后動脈、基底動脈發(fā)出穿支動脈的走行，測量該入路下暴露鞍后區(qū)上斜坡及其周圍的距離。

6、r>　　結果:
　　1顳極入路暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（12.46±1.51）mm
　　顳極入路+磨除后床突暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（17.31±2.03）mm
　　顳下經(jīng)巖骨入路暴露鞍后區(qū)上斜坡的距離:（23.92±1.64）mm
　　三種不同的手術入路對于鞍后區(qū)上斜坡區(qū)的暴露具有統(tǒng)計學意義，確實存在不同。
　　2基底動脈尖處及大腦后動脈P1段發(fā)出的穿支動脈主要起自上表面和后表面，分別向上和向后走行，進入

7、丘腦、大腦腳、腳尖窩、后穿質(zhì)、中腦腦橋等。
　　結論:
　　1位于鞍后區(qū)及后床突下5mm內(nèi)的基底動脈尖動脈瘤，可以采用經(jīng)顳極入路充分暴露并夾閉，必要時可剪開包繞后床突的小腦幕，磨除后床突，增加暴露范圍。
　　2位于后床突之下的基底動脈尖動脈瘤，應當采用經(jīng)顳下巖骨入路夾閉。
　　3經(jīng)顳極入路可以觀察到雙側大腦后動脈及基底動脈尖發(fā)出的穿通支動脈，在夾閉動脈瘤時可以防止誤夾穿通支動脈，而顳下經(jīng)巖骨入路無法看到對側的穿支

8、動脈，誤夾這些穿支動脈可導致嚴重的基底動脈尖綜合征，影響遠期預后效果，嚴重者甚至死亡。
　　4如果基底動脈瘤生長朝向后方，部分穿支動脈有時可發(fā)自動脈瘤或很難與動脈瘤分離，從而大大增加手術的難度。這時，通過顳極入路在前方很難清晰分辨穿支動脈與動脈瘤的關系，而經(jīng)顳下經(jīng)巖骨入路可以清楚的看到后穿支動脈，有效防止術中誤夾穿支動脈，對此種動脈瘤的夾閉有優(yōu)勢。
　　5基底動脈分叉處動脈瘤往往是兩側的直徑寬于前后徑，經(jīng)顳下經(jīng)巖骨入路進行夾